간담도계 초음파의 접근
anatomy
Liver
모든 검사가 그렇지만, 정상에 익숙해져야 한다. 모니터 상에서 반사되는 초음파의 텍스트가 균일하고 변연이 예각인 것이 정상이며 불규칙하거나 변연이 둔화되면 간경변을 의미하며 에코도는 신장과 같은 것이 정상이며 높은 것은 지방간을 시사한다. 내부 혈관은 문맥,간정막,간동맥이 있고 간동맥은 보통 보이지 않는다. 호기시 굵어지고 흡기시 가늘어지는 것이 간정맥이다.
“간변연의 둔화” 라는 기술은 간의 앞쪽 표면과 뒤쪽 표면이 이루는 각도를 말한다. 좌측에서는 약 30-45도 우측에서는 45-70 도 이다.
간의 아래쪽 변연의 경계는 담낭과 신장이다. 좌측에서 우측으로 스캔할때는 아래와 같은 연속 단면을 보인다.
초음파에서 사용되는 기본 스캔면들이다. 초음파는 검사자 의존도가 높기 때문에 어떤 단면에서 스캔하였는지 명시하여야 하는 경우가 있다. 초음파 기계에 따라 단면 종류를 출력되는 결과에 그림으로 나타내주는 기능이 있는 경우가 많다.
간의 스캔 접근 방법은 기본적으로 종축, 늑골하 횡축, 늑간의 3가지 방법과 그 변형으로 구분할 수 있다.
종축 단면이 가장 기본적이다. 간의 상연과 하연을 따라 연속 스캔을 하기 때문에 삼차원적인 재구성을 할 수 있다. 우엽의 상연이 사각지대로 볼 수 없다는 점을 꼭 기억해야 한다.
늑골하 횡축, 혹은 늑골하 사위 단면의 스캔이다. 종축 스캔이 평행하게 같은 방향의 단면에서 시행하는 데 반해, 늑골하 스캔은 간 전체를 부채꼴 형태로 탐색한다. 프로브를 상복부의 중앙선에서 좌측으로 위치시켜 좌측 간 변연을 스캔하고 우측으로 이동하여 늑골 모서리까지탐색한다.
늑간 스캔에서 스캔면은 인접한 늑골과 늑골 사이를 향하게 된다. 프로브와 늑골을 평행하게 유지하고 간이 부채꼴 형태로 나타나도록 프로브를 위치시킨다. 프로브는 늑간 공간을 따라 이동하며 스캔을 마치면 다음 늑간 공간으로 이동한다.
심와부 종단 스캔: 그림과 같이 프로브를 심와부에서 세로 방향으로 접근한다. 프로브 바로 아래는 간 좌엽이고 복부 대동맥이 경계가 된다. 프로브를 검상돌기 아래 정중앙선에서 좌늑골궁하 쪽으로 기울여 간이 보이지 않을때까지 스캔하지 않으면 간좌엽 외측 구역을 보지 못할 수 있다.
우늑골궁하 경사 스캔 : 담낭과 간우엽 앞부분을 관찰한다
우측복부 경사 스캔 :
심와부 종단 스캔
우늑골궁하 스캔 : 간 좌엽은 문맥을 기준으로 S4 방형엽 과 S1 미상엽으로 나누어지고 미상엽은 정맥관인대를 기준으로 S2외측 상엽구역으로 나누어진다.
우늑골궁하 스캔
우늑골간 스캔 : 호기시에 관찰한다.
우늑골간 스캔 에서 프로브를 아래쪽으로 이동한 경우
프로브의 이동
프로브의 위치가 익숙해졌다면 그다음으로 프로브를 움직이는 방법을 이해하여야 한다. ‘긴 막대기는 확장된 팔이고 창은 강해진 발톱’이라는 표현이 있다. 비슷하게 ‘청진기는 확장된 귀이고 프로브는 강해진 손가락(촉진)’이라고 표현할 수 있다. 자신의 몸처럼 원하는 대로 움직이기 위해서는 반복적이 훈련이 필요하다.
프로브의 이동은 위 그림과 같은 유형으로 분류할 수 있다.
좌측 그림처럼 프로브를 편평한 면을 따라 피부를 가로질러 이동하면 연결된 연속 스캔을 얻을 수 있다. 결론적으로는 이차원적 단면 집합으로 삼차원적 구조를 파악하는 기본 적인 방법이다. 이때 의식적으로 주의하여야 할 점은 프로브의 각도이다. 프로브를 일정한 수직각을 유지하면서 이동해야 평행한 시상 단면을 얻을 수 있다. 오른쪽 그림처럼 몸의 표면에 수직으로 유지하면서 프로브를 진행하는 경우와 다른 단면을 얻게 된다.
검사자의 의도에 따라 현재 스캔 면에서 벗어나지 않고 이차원적 면을 연장하여 현재 스캔면을 확대할 필요가 있다. 이때 좌측 그림처럼 가장자리를 따라 이동하는 움직임을 사용한다. 의도하지 않은 좌우 움직임과 조합되지 않도록 연습이 필요하다.
Gallbladder
담낭은 우측 늑골 아래에 있지만 대부분 간으로 덮여 있다. 그 아래로는 결장이 위치한다. 간을 음창으로 사용하여 담낭을 보게되는데 결장내 음식물이나 늑골이 방해물로 작용하여 담낭을 스캔하는 음창은 상대적으로 좁다.
담낭을 찾기 어렵게 만드는 요인으로는 담낭의 작은 단면, 장관내의 가스, 담낭의 수축, 늑골뒤에 위치한 경우를 들 수 있다. 담낭절제를 한경우에는 담낭이 있던 자리에 매우 에코가 높은 반흔을 볼 수 있으며 심한 비만이 있는 경우 늑골창 보다는 간을 음창으로 하여 flank scan에서 탐색해야 한다. 식후에 수축된 남당이나, 만성 염증과 슬러지로 수축된 담장은 십이지장과 구별하기 어려울 수 있다. 스캔시 공복이 도움이 되며, 간과 마찬가지로 환자의 오른 손을 머리 위로 들고 하면 더 좋다. 숨을 최대로 들이 마시게 하는 것이 좋다.
담낭내 결석의 예
요로 결석은 반사가 강한 strong echo 소견을 보이고 후방 음향 음영이 보인다. 금식이 되어 있지 않은 경우 측와위에서는 소화관내 가스 영향으로 윈도우가 poor 할 수 있다. 중간은 등으로부터 스캔하는 경우이면 하단은 bladder 를 음창으로 하여 UVJ 의 stone을 보는 경우이다
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