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Chest X-ray 에 따른 의사결정
흉부 X-ray (chest X-ray)는 모든 의사들이 일상적으로 하는 의료의 일부분이다. CXR 의 해석에는 상기도염 증례에서 Lt inguinal lobe의 patch consolidation 을 보지 못한 것부터, 색전에
의한 뇌경색 증례에서 중격동의 확장을 확인하지 못한 것, normal CAG 증례에서 rib angle 부위의 Fx, routine 검사에서 SPN을 인지하지 못한 것 까지 다양한 스펙트럼이 존재한다.
lobal anatomy
CXR을 능숙하게 보기 위해서는 먼저 폐엽의 해부학을 먼저 이해하고
있는 것이 필요하다.
방사선 사진에서 좌/우를 먼저 구별하는 것이 필요하다 간편한 암기법은
의사가 환자를 마주보고 있다고 생각하는 것이다. 심장은 왼쪽에 있다.
만일 오른쪽에 있다면, 1. 필름을 거꾸로 끼웠거나 2.
방사선 기사가 실수를 했거나 3. Dextrocardia 일 것이다.
A. 늑골횡격막각(costophrenic
angle) B. 좌측 횡격막 C. 심장 D. 대동맥
융기 E. 기관 F. 폐문
G. 기관분기부 H.위장관 기포 J. 상행대동맥
측면사진에서는 해부학적 구조물이 이렇게 보인다
lobal anatomy 가 중요한 이유는 폐질환을 국한시키기(localization) 때문이다. 대엽성 폐렴에서 감염은 하나의
엽을 침범하게 되는데 흔한 세균성 폐렴에서 볼 수 있다. 이 경우 침범된 엽의 허탈이 일어나며 엽간열의
위치가 변화하게 된다. 엽간열의 위치 변화와 주변 엽의 팽창은 가장 믿을 만한 대엽성 허탈의 소견이
된다.
1 2 : 상엽
3 5 :우하엽과우중엽
3 4 :하엽
5 :우중엽
6 : 설상엽
7: 좌측 횡격막
실루엣 징후 Silhouette sign
정상 방사선학적 실루엣(외연)이
사라지는 현상을 실루엣 징후 라고 한다. X-ray 사진은 3차원적
구조를 2차원에 투과 시켜 보며 필름 상에는 검은색과 흰색으로 나타난다. 밀도가 높을수록 구조물은 더 많은 X-ray를 흡수하기 때문에 더
하얀색(명암의 차이)으로 나타나게 되는 것이다. 여기서 검은색과 흰색인 무채색으로 나타난다는 데 주목해 보자. 만일
필름이 총천연색으로 나타난다면 서로 밀도가 같은 구조물도 구분해서 인식할 수 있을 것이다. 그러나 단지
검은색과 흰색으로 나타나기 때문에 투과되는 구조물의 밀도의 합이 명암의 차이로 필름에 나타나게 된다. 여기서
인접한 구조물은 밀도가 같다면 구별할 수 없다. 밀도의 차이가 있게 되면 그것은 명암의 차이로 구별되게
된다.
예컨대, 공기 밀도를 가지는 기관지는 연부조직 밀도를 가지는 중격동과
구분될 수 있다. 반면 간과 횡격막은 분리될 수 없다. 왜냐하면
이것들은 같은 연부조직 밀도를 가지며, 직접 접해 있기 때문이다.
폐는 공기를 가지고 있기 때문에 낮은 밀도이고 검게 보인다. 폐 조직의
병변으로 인해 밀도가 상승(공기가 없는, 물의 밀도, 폐포성 패턴, 폐엽 경화)하게
되면 공기의 밀도에서 연부조직(물)의 밀도로 높아질 수 있다. 흉곽에서 뼈와 폐를 제외한 대부분의 구조물은 연부조직 밀도이다. 심장, 대동맥, 혈액, 간, 비장, 근육 등이 그렇다. 같은
밀도를 가진 두 구조물이 접하면 X-ray 상에서 구별되지 않는다.
우하엽의 대엽성 폐렴의 예를 들어보자
우하엽이 경화된 위 예에서 좌측 횡격막은 보이지만 우측 횡격막은 보이지 않는다.
우하엽이 경화됨에 따라 횡격막과 같은 밀도가 되었기 때문이다. 우측 횡격막 실루엣 증후
양성인 것이다. 우중엽은 계속 통기되고 있고 따라서 심장의 우측 경계면은 관찰된다.
우중엽과 설상엽은 심장과 접하는 해부학적 위치에 있고 모두 앞쪽의 구조물이다.
하엽은 주엽간열의 뒤쪽에 위치해 있기 때문에 앞쪽에 있는 심장과 직접적으로 접해
있지 않다. 동시에 아래쪽의 구조물인 휭격막과 접해 있다. 좌하엽은
좌측횡격막과 하행 대동맥에 접해 있다.
우상엽 경화는 상행대동맥과 우측 기관 폐경계의 실루엣 증후를 일으킨다.
좌상엽 경화는 좌심방, 대동맥 융기, 전종격동, 중종격동의 실루엣을 소실시킨다.
따라서 심장 실루엣 증후가 양상이면 각각 우중엽과 설상엽의 경화를 횡격막 실루엣 증후가 양성이면 각각 우하엽과
좌하엽의 경화를 생각할 수 있다. 우측 횡격막이 소실된다면 질환은 우하엽에 있는 것이고 우측 심장경계와
횡격막이 소실된다면 우중엽과 우하엽에 경화가 있는 것이다. 대조적으로 양하엽의 기강질환(airspace disease) 폐문과 심장 경계면과 중첩하지만 직접 접하고 있지 않기 때문에 실루엣을 소실시키지
않는다.
무기폐 atelectasis 와 허탈 collapse
무기폐와 허탈시 주변 엽의 용적은 증가하고 구조물과 엽간열은 그쪽으로 이동한다.
상엽/하엽의 허탈시 폐문은 상승/하강 하며 중엽과
설상엽은 폐문을 이동 시키는 경우가 드물다. 정상적으로 좌폐문은 우폐문보다 조금 높다. 횡격막, 기관, 심장은
병변 쪽으로 이동한다. 공기가 없는 무기폐는 방사선 투과도가 더 낮아지며, 주변 옆들이 과팽창하게 되면 방사선 투과도가 더 높아진다.
A 우상엽 b 우중엽 c 우하엽 d 좌상엽 e 좌하엽
우중엽이나 설상엽의 허탈은 측면사진에서 심장의 삼각형 음영으로 나타난다. 아래
사진은 허탈된 우중엽을 나타내며 심장에 삼각형의 음영이 있고 부엽간열의 위치는 아래에 있으며, 주엽간열의
위치는 앞에 있다. 우심장 경계의 실루엣 양성으로 우중엽 허탈을 알 수 있다.
PA vs AP
chest PA 사진과 chest
AP 사진은 서로 다르다. CXR 검사를 받아 본 사람은 기억하겠지만 카세트 판넬에 가슴과
턱을 붙이고 양손등을 허리에 붙이고 숨을 깊게 들이쉬고 참은 상태로 검사를 했을 것이다. 이때 등 뒤에서 X-ray 조사기의 불이 들어 왔던 것을 기억하는가? 필름은 앞에
있었다. 즉 PA 사진은
X-ray 가 뒤에서 앞으로 통과하는 사진이다. 또한 숨을 가능한 들이쉬고 찍는 사진이다. 일반적인 후전(PA) 사진은 X-선
튜브와 film이 1.8 m 정도 떨어져 있다. 이와 비교 하여 전후(AP) 사진은 X-선 튜브와 film 사이의 거리가 짧아진다. 따라서 더 확대되고, 덜 선명하게 보이며, 심장이 커져 보인다.
(ATMLL)Are There Many Lung
Lesions?
Felson 에 의하면 흉부사진 판독의 순서는
복부(abdomen)à 흉곽의 연부조직과 뼈(thorax)à종격동(mediastinum) à 각각의 폐(lung) à 양쪽 폐(lung, both)를 비교
를 추천하고 있다. 조직화된 탐색 패턴으로 가장 흥미롭지 않은 곳을
먼저 살펴보고 중요한 곳을 나중에 집중적으로 확인하는 방법으로, 실수를 줄이는 것이다.
복부의 탐색은 위의 그림과 같이 시선을 두면서 비정상적인 음영을 찾는다. Air를
의미하는 저음영은 stomach bobble 과 대장의 좌/우
결장곡(hepatic and splenic flexures of colon)에서 정상이며 그 외는 복강내의 free air 를 시사한다. 상복부 질환(횡격막하 농양, 장천공, 췌장염, 담낭염)은 폐질환처럼 보일 수 있고 폐하부의 질환(폐렴, 흉막염)은 상복부
질환처럼 보일 수 있다.
우측 횡격막 아래에는 간이 있기 때문에 균질한 음영을 보이며, 정상적으로
좌측보다 높다.
흉곽의 탐색은 우측 하부 * 에서 시작해서 흉벽의 연부 조직(근육, 유방), 늑골, 어깨 순서로 탐색하고 좌측은 이와 반대로 아래 방향으로 탐색한다. 늑골의
경우 anterior는 바깥쪽에서 안쪽으로 내려오는 경사를 가지고 있으며 posterior는 평행하다.
종격동의 경우 A: 기관과 기관분지,
B: 대동맥과 심장, C: 폐문 순서로 탐색한다. 중격동에는
많은 구조물들이 있다. 외연의 이상(종격동의 확장)부터 탐색한다. 좌측 폐문이 우측보다 조금 높은 것은 정상이다.
폐의 탐색은 Right CP angle에서 시작해서 우측 폐를 검사하고, 좌측 폐를 검사한다.
다음으로 양쪽 폐를 번갈아 가면서 비교한다. 폐는 두 번 탐색되는
것이고 양쪽 CP angle과 폐문도 두 번 관찰하는 것이다. 비정상적인
부분은 아주 미세하다. 병변을 놓치지 않기 위해서는
1.
폐를 따로 탐색하라
2.
양쪽을 번갈아 가면서 탐색하라
3.
가능하면 과거 사진과 비교하라.
측면 사진의 탐색 패턴도 동일하다. A 횡격막 아래 à B척추부터 뒤쪽의 연부조직과 뼈 à C 앞쪽 의 연부 조직과 뼈 à D 중격동과 기관 à E 중첩된 폐와 CP angle을 십자 형태로 탐색한다. 그곳에 많은 폐질환이 있는가? Are there many lung
lesions?
Alveolar vs interstitial lung
disease
Lung (폐) = 폐포(alveolar) + 간질(interstitial)(혈관, 임파선, 기관, 결합조직)
말단기도(terminal airway) 주위를 둘러싼 세엽(acini)으로 구성된 폐포의 모식도 폐포 주변이 간질 조직이다.
폐포: air 방사선 투과성(검은색) à 혈액, 점액, 종양, 부종으로 액체가 폐포를 채우면 비투과성, 간질의 흔적은 폐포 경화에서는
덜 보인다.
간질: 폐문 방사선 비투과성(흰색) à 간질 조직이 두꺼워지며 폐의 가장자리에서 더 많이 보인다.
왼쪽이 간질 비후로 두꺼워진 간질 조직은 폐 가장자리에서 더 많이 볼 수 있게 되며, 폐포 안의 공기는 영향을 받지 않아 폐는 여전히 잘 통기되고 있는 것처럼 보인다. 오른쪽은 폐포 경화의 모식도로 폐는 방사선 불투과성으로 하얗게 보이며 간질의 흔적은 덜 보인다. 통기가 되지 않는 것이다.
다소 과장되게 분류하자면 왼쪽 사진은 간질성 폐질환, 오른쪽 사진은
폐포성 폐질환의 패턴이다. 왼쪽의 간질성 폐질환에서는 두드러진 음영이 보이며 폐는 통기되기 때문에 검게
보인다. 폐포에는 공기가 있고(검은색) 간질은 보다 분명하게(하얀색)으로
보인다. 반면 오른쪽 폐포성 폐질환에서는 폐는 균질 하게 하얗게 보인다. 폐포에 공기가 없는 폐포경화(기강경화)는 결국 무기폐(공기가 없는 폐)를
보여준다
공기 기관지 조영
징후 air bronchogram sign
위 증례에서 기관지는 심장 뒤로 경화된 폐에서 나뭇가지 모양의 검은 튜브로 나타난다. 심장 음영을 통해 볼 수 있는 공기 기관지조영은 좌하엽 경화를 의미한다. 위
증례에서는 좌횡격막 내측의 실루엣 증후도 있다.
공기 기관지조영 징후란 폐 내 기관지 안의 공기가 보이는 것을 말한다. 기관과
근위부 주 기관지는 종격동 연부조직에 둘러 쌓여 있으므로 관찰이 가능하다. 그러나 기관지는 정상적으로
공기 음영이며, 같은 공기 음영인 폐 조직에 둘러 쌓여 있으므로
X-ray 상 나타나지 않는다.
폐렴, 폐부종, 폐경색
그리고 만성 폐질환들에서 기관지가 공기로 채워지고 주위의 폐가 연부조직의 밀도를 보이면 공기 기관지 조영이 나타난다. 폐에서 볼 수 있는 선상 음영은 기본적으로 혈관들이며 이는 연부조직 밀도를 가지고 있다. 마찬가지로 폐혈관을 보기 위해서는 공기 밀도로 둘러 쌓여 있어야 한다. 폐혈관을
보지 못한다면 폐혈관 주위의 폐포가 연부조직 밀도의 병변이 있음을 나타내는 것이다.
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