3-001-01 Suture & wound management

3-001-01 Suture & wound management

**순서
Wound close in ER
Skin flap wound & V-Y plasty
가위와 니들홀더 잡기
Knot formation
Bed down
Locking stich
Slipping knot
Triple throw knot
Slipping knot
half-hitch
도구를 이용하여 매듭을 묶는 방법

Suture & wound management

Wound close in ER

Wound management (국문판: 응급상처치료) 책에 의하면 미국 응급센터에서 가장 흔한 법정 분쟁이 열상 봉합이라고 소개되어 있다. 우리나라에서는 병원 홈페이지 고객 게시판에 다빈도 게재 항목이기도 하다.

봉합의 방법과 요령은 직접 하면서 배우는 것이 정확하다. 또한 상처를 소독하고 Sitch out 할때 까지 계속 F/U 하지 않으면 feedback 이 없어 개선하기 힘들다. 극단적인 예를 들면 응급실 의사가 봉합 후 클리닉 의사가 F/U 진료 시 최종적으로 결과적으로는 wound necrosis와 wound dehiscence가 빈번이 일어나지만 봉합 직후 상처만 보는 응급실 의사의 입장에서는 상처의 정렬에만 만족 하기 때문에 문제를 인지하지 못하는 경우가 있을 수 있다.

응급실에서 통상의 상처 봉합은 가능한 작은 실을 이용하여 단속 봉합으로 하게 될 것이다.

이경우Skin edge가 A 와 같이 inverted 되기가 쉽니다. 첫단계가 cuticle 을 서로 맞닿게 하기 위해 양쪽의 깊이를 맞추는 것이라면 approximation, 다음 단계는 이미 죽은 조직인 cuticle이 아닌 살아 있는 subcuticle을 맞추기 위해 everted 시키는 것이다.

Evertion 을 위해서는 skin hook이나 forcep를 이용하여 그림과 같이 조작하여야 하며 forcep으로는 epidermis에 손상을 주지 말고 dermis를 잡거나 날카롭지 않은 면으로 피부를 견인하여야 한다. 초심자는 무심코 날카로운 forcep 과 epidermis와 dermis를 같이 잡는 경우가 있는데 꼭 피하여야 한다. Hook 이 없다면 Tooth forcep 이 한쪽만 사용하는 방법도 있다. 특히 상처가 작거나 깨끗한 경우 상처를 벌리는 조작을 하기 쉽지 않은 경우가 있는 데, 이때는 보조자나 왼손의 두 손가락으로 상처를 eversion 모양으로 만들고 바늘을 넣는 방법을 흔히 사용한다.

Eversion 을 위해서 흔히 Verticla Mattress가 이용된다.

초심자의 입장에서는 아무래도 simple suture는 approximation 에 용이하고 VM은 eversion 이 용이함으로 Simple suture 의 사이 사이에 VM 을 적용하는 방법이 접근하기 쉽다.

피부 결손이 있거나 변연이 불규칙하고 오염이 심해서 제거해야 하는 경우 VM으로 eversion을 얻을 수 없는 경우가 많다. 억지로 강한 tension 을 주어 approximation을 일시적으로 형성하는 것은 대부분 괴사로 이어지므로 그대로 봉합하는 것은 바람직하지 않다.

그림과 같이 undermanining 하는 것이 좀더 나은 결과를 가져 올 수 있다. Blade를 이용하지만 초심자는 메쩬바움 같은 가위를 이용하는 것이 좀더 수월하다.

피부의 종괴를 제거하는 가장 극단적인 상황을 도해한 것이지만 원형의 피부 결손은 이와 같이 직선형의 모양으로 재구성하는 것이 미용상 유리하다. 초심자의 입장에서는 한번에 blade로 피부를 절개하지말고 한땀 봉합 이후 조금씩 가위로 절개하는 것이 더 수월할 수 있다.

Skin flap wound & V-Y plasty

Z-plasty 는 가장 극단적인 예이다. 특히 절개한 상처가 아닌 경우 Y 모양의 열상은 적절한 봉합이 어려울 수 있다. 오염의 정도와 변연의 상태, 수상의 깊이, 피부 결손의 정도, 수상 부위를 모두 고려하여 한다. 응급의학 교과서의 기술은 “전문 분과로 의뢰” 라는 변명을 다소 어렵게 논의하고 있다.

물론 새로운 상처를 만들 때는 사전에 설명하거나 충분히 위임이 되어 있어야 한다.

가장 흔한 실수는 역시 saline irrigation 하지 않는 것이다. 보통 50cc 주사기에 식염수를 채우고 needle을 꺽어서 세척하는 것으로 충분한 압력을 얻을 수 있다. 단순하지만 necrosis를 줄일 수 있는 가장 좋은 방법이다. 또한 날카로운 것에 베인 상처가 아니라 margin 이 지저분하거나 특히 그라인더에 갈리는 등으로 오염이 심한 경우에는 변연의debriment가 꼭 필요하다. 특히 tissue 가 부족한 경우 brushing 이 좋은 방법이 될 수 있다.

봉합이 필요한 상처는 이미 blood clot으로 지혈되어 있는 경우가 많아서 초심자는 이 상태로 단순 봉합만 하는 경우가 많다. 상처를 깊히 탐색하는 과정은 매우 중요하며 필요 시 사지에는 혈압계를 사용하거나 혈관이 보이는 경우 소작하거나 겸자로 잡고 지혈하는 것이 필요하다. 두피 열상의 경우 active bleeding 있는 artery를 결찰하고 hematoma를 모두 제거하지 않으면 이물 잔존의 위험이 있다.

특히 scalp 에서 지혈 겸자는 지혈과 eversion을 기대할 수 있다. 물론 겸자로 조직을 잡는데 있어서 epidermis 에 적용되어서는 안되고, dermis 에서 조작하여야 한다.

충분한 세척과 변연 절제가 이루어졌다면 이물 잔존과 인대 손상을 고려하여야 한다. 특히 손가락 관절의 인대의 경우 관절이 구부러지고 펴진 상태에서 인대의 손상 여부를 모두 확인하여야 한다.

Strip, acryl bond, hairing 등을 적절히 이용할 수 있지만 wound를 F/U 하는 OPD와의 협의가 필요하다. 대안은 needle과 번갈아서 사용하는 것이다. 두피의 경우 stapler 를 사용하는 경우라도 중간의 한 바늘은 깊게 vertical metress 해 주거나 nylon 과 stapler를 번갈아서 사용하는 것이 변연을 정확하게 맞출 수 있다.

Stapler 의 원리를 도해한 것이다. Aversion에는 문제가 없으나 approximation을 세밀하게 조절할 수 없다. 가장 이상적인 경우는 scalp 나 thigh 같이 tension 이 없으면서 양쪽 높이가 같게 수직으로나 열상이다. 문제되는 경우는 양쪽 상처의 높이가 다르거나 flap shape 인 경우이다.

이경우 봉합 후라도 양쪽 cuticle 이 서로 어긋날 수 있다. Subcuticle의 심부 봉합 후 apply 하거나 먼저 VM 으로 상처를 맞추고 사이 사이에 apply 하는 방법이 있다.

Flap wound 의 경우, 봉합의 성공율은 (당연히) artificial graft 보다 낮다. 당연히 실밥만 뽑으면 되겠다는 기대를 가지고 귀가하는 경우 당연히 불만을 가지게 된다. necrosis 된다고 가정하고 예후를 설명하는 것이 좋다. 이 경우 반드시 봉합할 것이 아니라 지연 봉합하거나, 전문과에 의뢰하거나 혹은 전문 병원에 의뢰하도록 한다.

얼굴에서도 코나 귀, 손가락 끝 등은 circulaton에 특히 주의한다.

가위와 니들홀더 잡기

Sissor 는 그림과 같이 잡을 수 있다. 초심자는 첫번째 와 두번째 손가락을 가위 고리 안에 깊숙히 넣고 조작하기 쉽다.

엄지손가락의 첫번째 마디와 네번째 손가락의 중간 마디를 가위 고리에 넣고 집게 손가락은 가위의 hinge 부위를 지지하면서 나머지 손가락은 가위 전체를 감아 쥐는 모양으로 조작한다.

가위 방향을 반대로 해서 잘라야 하는 경우가 종종 생기는데 position 을 바꾸거나 가위를 왼손으로 옮겨 쥐는 대신에 그림과 같이 가위를 쥐고 자르는 방법을 고려할 수 있다.

니들 홀더를 위의 두가지 자세로 능숙하기 쥐는 연습을 한다. 초심자는 니들 홀더를 사용하지 않을 때는 바닥에 내려놓는 경향이 있다.

위의 그림에서, 가위고리에서 엄지손가락을 빼고 네번째 손가락과 손바닥으로 쥐는 방법이 있다. 이는 니들 홀더를 바로 사용할 수 있으나 엄지손가락의 움직임에 제한을 받는다. 아래 그림에서, 니들 홀더 집게의 방향을 팔꿈치로 놓고, 5번째 손가락으로 두 가위 고리 사이를 쥐는 방법이다. 이는 엄지손가락, 둘째, 셋째 손가락을 완전히 자유롭게 사용해서 다른 조작을 할 수 있게 한다.

종종 봉합을 좌->우, 우->좌 로 번갈아서 하거나 원->근, 근->원 으로 번갈아서 하는 경우가 있다. 무심코 바늘을 그대로 쥐고 니들 홀더를 반대로 집기 쉽다. 이보다는 바늘의 방향을 180 도 뒤집는 것이 좀더 신속한 시술을 가능하게 한다.

Knot formation

초심자의 경우 종종 매듭이 풀려서 문제가 된다. 정확한 이해와 술기 연습이 동반되지 않으면 매듭이 풀리는 걸 의식하여 이를 예방하기 위해서 너무 많은 매듭을 짓거나 필요 이상의 tension을 가하는 이차적인 오류로 이어질 수 있다.

Slipping knot

일단 왜 매듭이 풀리는지 이해하여야 한다. 매듭이라는 것은 3차원이 아닌 2차원적 구조를 하고 있다. 일반화 하다보면 단순화의 오류를 범한 문장이라고 생각되지만… Stereo-isomer 기하학적 입체 이성질체 를 생각하면 이해가 빠를 수 있다.

고정된 매듭이 불변의 상태로 생각되더라도 이는 실 양쪽에서 같은 tension 을 주고 당기기 때문이다. 만일 두 봉합사 양쪽에서 당기지 않고 한쪽에서만 당기면 궁극적으로 모든 매듭은 풀린 상태로 “상전이”가 가능한 것이다. 그렇지만 묶여 있는 조직 자체가 계속 적으로 tension을 가하기 때문에 고정되어 있는 것이다. 그래서 Stereo-isomer 기하학적 입체 이성질체 변환을 생각하면 이해가 이해가 빠를 수 있다. 편의상 매듭을 첫번째, 두번째, 세번째 매듭이 겹쳐 있는 상태로 생각할때 묶여 있는 조직에 괴사될 만한 힘을 가하지 않으려면 조직 자체는 tension 없이 묶여 있어야 한다. 따라서 첫번째 매듭은 tension 없이 감겨 있어야 하고 봉합 내부에서 두번째와 세번째 매듭 사이에서 양쪽 실의 tension이 강하게 남아 있어야 한다.

풀려지는 매듭과 그렇지 않은 매듭의 차이는 결국 중간의 매듭이 위의 고리에 잠겨 있느냐, 아래의 고리에 잠겨 있느냐의 차이로 환원하여 생각할 수 있다. 긴 실을 계속해서 같은 방향으로감게 되면 결국 작은 고리 위에 큰 고리가 감기게 되며 두 실중에서 한쪽에만 tension 주고 당겼을때 아래에 형성된 매듭이 위의 고리를 통과하면서 전체 매듭이 미끄러져서 풀릴 수 있다.

어떤 매듭이던지 두개의 실로 만드는 이상 모든 형태의 half-hitch는 짧은 실이 기둥이 되고 긴 실이 짧은 실을 휘감아 돌면서 고정하는 모습으로 환원할 수 있다. 이때 두개의 half-hitch의 관계는 두가지가 있을 수 있다. 따라서 모든 매듭은 아래와 같이 2가지 형태로 구분할 수 있다.

A는 Reef knot이고 B는 Granny knot이다. 매듭이 풀리지 않게 하려면 그림 A 와 같이 Reef 를 형성하도록 하여야 한다. 그림 A는 아래와 같은 형태가 된다.

문제가 복잡해지는 것은 첫번째 half-hitch를 형성하고 나서 돌리는 방법에 따라 hitch의 형태가 변할 수 있다는 것이다.

한 봉합사를 휘둘러 감는 동안 다른쪽 봉합사에 tension을 주느냐 그렇지 않느냐에 따라 오른쪽과 같이 true half-hitch를 형성하거나 왼쪽과 같이 미끄러지는 hitch를 형성하게 된다. 초심자는 이를 구별하지 않고 무조건 왼쪽 모양으로만 진행하는 경향이 있다. 이후의 술기에서 만일 half-hitch를 형성하고자 하는 경우에는 왼쪽과 같은 hitch를 형성해서는 안된다. 무의식적으로 봉합사를 휘둘러 감는 동안 감지 않는 봉합사를 너무 세게 tension 을 주기 쉽다. 휘둘러 감는 봉합사 쪽의 tension을 풀 때는 지지하는 감지 않는 봉합사의 tension역시 늦추어야 한다.

또 한가지 문제는 reef 방법을 의도하더라도 두 봉합사를 시계방향으로 혹은 반시계 방향으로 돌려서 "잠그는" 식의 조작을하면서 자신도 모르게 매듭을 풀어버리는 문제이다. 아래 그림을 생각하면 조금 이해가 빠를 수 있다.

또한 마지막 매듭은 풀리지 않도록 충분히 힘을 주고 당기게 된다. 이때 가하는 힘으로 첫번째 매듭까지 더욱 조여지게 되면 조직의 괴사를 유발할 수있다. 즉 두번째와 세번째 매듭은 서로 마주보고 "잠겨" 야 한다. 두번째 매듭이 당겨지는 tension이 첫번째 매듭으로 전달되지 않아야 하는 것이다. 이를 위해서는 아래 도해와 같은 knot가 필요하다.

위 도해가 Triple throw knot 이고 외과에서 가장 표준적이고 풀리지 않는 매듭으로 사용되는 방법이다. 이는 Reef knot 후에 세번째 half-hitch를 형성함으로써 만들어 진다.

half-hitch

하나의 half-hitch 부터 다시 생각해보자. 봉합사를 감는 방향을 같게 하느냐 다르게 하느냐에 따라 Granny 와 Reef 로 나누게 된다. 이미 손에 익은 것 간단한 것도 기하학적으로 재구성하려면 불필요하게 어렵다. 그러나 Stitch 의 정확한 tension 을 조절하고 최소한의 knot 크기로 풀리지 않는 knot를 만들기 위해서는 의식적으로 두가지를 구별할 필요가 있다.

그림과 같은 half-hitch (혹은 overhand hitch)가 대부분의 외과적 knot의 기본을 이룬다. 제일 위의 도해에서, Half-hitch 의 생성은 실을 엇갈리고 그 아래에서 반대방향으로 통과시킴으로써 이루어진다. 두번째 도해에서, 따라서 두종류의 half-hitch 가 있을 수 있는데 left over right 와 right over left 가 그것이다. 세번째 도해에서, 일단 half-hitch를 형성하고 나면 봉합사의 끝은 항상 반대 방향이 됨을 보여주고 있다. 네번째 도해에서, Granny knot를 보여준다. 두개의 half-hitch 로 이루어진다.

도구를 이용하여 매듭을 묶는 방법

먼저 봉합사의 짧은 쪽이 멀리 있을 때부터 설명하면, 니들 홀더를 긴 봉합사 위에 두고 à 봉합사를 한번 돌려 감는다. à 감은 채로 니들 홀더로 짧은 봉합사를 잡는다.

à 짧은 봉합사를 그대로 당기면 그대로 hitch를 이룰 수 있다. 반대로 봉합사의 짧은 부분이 가까이 있을 때를 설명하면, 마찬가지로 니들 홀더를 긴 봉합사 위에 둔다.

à 봉합사를 한번 돌려 감는다. à 감은 채로 니들 홀더로 짧은 봉합사를 잡는다. à 짧은 봉합사를 그대로 당기면 그대로 hitch를 이룰 수 있다.

이때 첫번째 half-hitch의 긴장을 유지하기 위해 다양한 방법을 사용할 수 있다.

위의 도해에서 보면, 첫번째 half-hitch 를 하고 난후 두번째 half hitch를 하는 동안 양쪽 봉합사에 tension를 주는 것을 볼 수 있다. 이는 두번째 half-hitch를 하는 동안 첫번째 half-hitch가 미끄러져 풀리는 것을 막기 위해서이다. 다른 방법으로는 아래 왼쪽 도해에서, 첫번째 half-hitch를 매듭짓고 단단히 하고 난 후 두 봉합사 끝을 시계 방향이나 반시계 방향으로 돌려서 매듭을 “잠근다” 이를 통해 두번째 half-hitch를 하는 동안 매듭이 단단하게 유지되게 하기 위해서이다. 이 방법에서는 회전방향이 정확해야만 Reef knot를 정확히 만들 수 있다. 또 다른 방법으로는 아래 오른쪽 도해에서, 두번째 half-hitch를 하는 동안 손가락으로 첫번째 half-hitch를 누르고 있는 방법이 있다. 또는 보조자가 집게나 거즈 등으로 봉합을 누르고 있는 방법도 사용된다.

통상 매듭은 너무 약하게 묶는 것보다 세게 묶어서 문제가 되는 경우가 많다. 과유불급이라는 말이 여기도 적용된다. 외상을 입은 조직은 어쨌거나 염증성 반응을 겪으면서 부종이 온다는 것을 기억하여야 한다. Tension은 첫번째 half-hitch에서 조절되어야 한다. 첫번째 도해에서, 첫번째 half-hitch에서는 위아래로 2-3번 가량 부드럽게 흔들어 주면서 긴장을 낮춘다. 이를 ‘Bed down’이라고 한다. 이어서 두번째 half-hitch에서도 같은 방법으로 좀 더 tention를 가하고 이어서 세번째 half-hitch에서 Reef hitch를 형성한다.

두번째 도해에서, 흔히 “true surgeon’s knot”라고 불리는 knot이다. 첫번째 half-hitch를 형성할 때 봉합사를 두번 감고 두번째 half-hitch를 Reef-hitch를 형성한다.

세번째 도해에서, A는 두번 돌려 감고, 이어서 한번 돌겨 감고 이어서 두번 돌려 감은 매듭이고, B는 Reef knot를 매듭짓고 이어서 두번 돌려 감은 것이다. 두가지 방법 모두 흡수성 봉합사의 매듭을 지을 때 이용된다.

또 한가지, 봉합사를 자를 때 양쪽 끝이 모두 적절한 길이를 유지해야 한다. 대부분 잘 잘리지 않는 것이 문제가 되는데 왼손 혹은 보조자가 두 실을 모두 당긴 상태에서 가위를 정확하게 쥐고 비틀면서 자르면 문제가 해결될 수 있다.

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