**Centent(목차) **
alcohol poisoning 의 전산 상병 입력 과 의무기록
alcohol poisoning 의 mental status
alcohol poisoning 의 검사지시
alcohol poisoning 의 flow
난동 비협조
동반된 손상
의식저하
위생불량
Alcoholic ketoacidosis
Wernicke diz
Mental change with drunken
l Alcohol problem 의 접근
alcohol은 medication 이며, 주취자는 약물 중독이라는 개념으로 이야기하지만 쉽게 와 닿지는 않는다. 그러나
알코올은 응급실과 밀접한 연관이 있는 분야이다. GABA up, NMDA down 등도 교재를 보고
복습해두면 나쁘지 않다. 예를 들면, “ Refractory DT 나 status epilepticus 에서 benzodiazepine 에 cross-resistance 가 있기 때문에 이때는 propofol 이 last-resort drug이 된다.” 라는 식으로…
첫번째로, 만성적인 중독으로 신경-생리학적
이상이 초래된 경우(DT, acidosis), 급성 중독으로 의식저하/외상
동반(안면-수부의 열상)/이상
행동(주취, 술주정)이
동반된 경우를 나누어서 생각해야 한다.
alcohol poisoning 의
전산 상병 입력
과 의무기록
behavioral disorder alcohol F100 , alcohol
poisoning T510 이 있으나 아주 게으른 심사 직원을 가진 병원의 경우 T / F 상병
말고 M / S 코드로 상병을 요구하기도 한다.
alcohol
poisoning 의 mental status
drunken status X sleepy status X
--> 명료한 대화 가능, 단어
가능, 지시에 따름, 2단계의 지시에 따름, 통증에 localization, 통증에 withdrawal,
즉 drunken 이라고 표현하지 말고 명료한 대화 불가능하나 문장으로
의사 표현 등으로 의식수준을 기록한다. Alert, but drunken 라는 문장은 사용하지 않는
것이 좋습니다. 또한 처음 기록한 내용을 수정할 것이 아니라 내원시 상태와 재평가시 상태를 구별하여
기술하는 것이 좋습니다.
Drunken 이라는 표현 자체를 사용하지 않는 것이 좋으며, 검진에서 aceton odor (+)
병력상 alcohol consumption: + amount, last: 하루에
알코올 몇 %의 술을 몇 cc 정도 마시고 일주일에 몇일
먹는지 와 같이 정량적으로 평소에 먹던 술의 양을 묻고, 최근 식사를 제대로 했는지 구체적으로 확인하고
마지막으로 술을 마신 시간을 꼭 확인합니다.
Last drunken time에 따른 증상을 보면
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< 8hr
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12hr
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12-24 hr
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24-48
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Headache
N/V
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Tremor
Anxiety
A/N/V
Weakness
myalgia
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Agitation
Tachycardia
Hypertension
Tremor hand/tongue
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Hallucinosis
Visual, auditory
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Alcohol withdrawal seizure 는 8-12hr
Delirium tremens 는
48hr 이후에 나타나며, 흐릿한 의식(clouded
consciousness) 과 함께 자율신경계 증상인 tachycardia, diaphoresis가
특징이다. high fever 등이 있어 infection이
동반된 것으로 오인할 수 있고, 흡인성 폐렴등은 종종 동반된다. Hypertension이
동반되는 high fever 가 특징적이다.
alcohol poisoning 의
검사지시
기본 검사와 함께 의식이 명료하지 않으면 brain CT, 혹은 대화가
가능하더라도 chronic SDH를 배제할 수 없다면 brain CT가
필요하다.
LC가 동반될 수 있으므로
ammonia
Mg, Ca, phosphate 와 같은 minor electrolytes / serum osmol
의식 변화가 있다면 Blood alcohol, venous blood gas
analysis, lactic acid(가능하면 serum ketone body) 또한
결과가 나오면 AG을 계산해 보도록 한다. UA에서 요비중을
확인한다.
Chest X-ray에서 흡인이나 폐렴 확인
alcohol poisoning 의
flow
난동
비협조
음주에 관대한 것은
스스로의 사정이다. 응급의료기관의 종사자가 범죄자에 관대할 것이 아니라 범죄자와 그 가족이 스스로 저지른
범죄에 대한 처벌을 스스로 관대하게 받아들이면 된다. 범죄의 처벌은 담당 검사/판사가 법에 따라 기소/판결하면 되며, 법리적 다툼은 명백히 응급실 진료의 영역을 벗어나므로 함정(이것이
형사 진정 대상인지 아닌지 응급실에서 말싸움에 빠지는 것은 진료에 도움이 되지 않는다.)에 빠지지 않도록
한다. 술에 취해서 주사를 부린다는 것은 논리적 모순이다. 사실은
주사를 부리고 싶은데 용기가 없어서 술을 마셨다는 것이 좀더 과학자로써 타당한 설명이다. 주취자에 동조하거나
타협을 하는 것을 공감과 혼동 하지 않도록 한다. 경범죄 처벌법 3조 3항에 의해 범칙금 60만원 부과,
형법상 주거 침입, 업무 방해, 욕설, 모욕, 폭행 등의 범죄를 저지른 것이므로 민형사상 처벌을 받도록
하여야 한다. 일단 주취자의 난동을 인지함과 동시에 즉시 경찰 공무원의 출동을 요청한다. 주취자의 난동에 동조하는 가족, 보호자/동반자, 신고를 받고 출동해도 입건하기를 주저하는 경찰관은 이러한
범죄의 공동 정범으로 같이 처벌받도록 하고, 특히 경찰공무원은 해당 경찰서의 청원감사실에 민원을 넣어야
하나, 내일 청원감사실에 간다는 것은 효과가 없다. 해당
경찰관에 보는 데서 인터넷 창을 열고 인터넷 신문고에 로그인 한 후 그 자리에서 경찰관 관등성명을 명기한 후 6하
원칙하에 경찰공무원직무에 관한 법률을 어떻게 위반하였는지 조리 있게 작성하면 된다. 때로는 민형사상
입건에 부정적으로 생각하는 병원 직원도 있을 수 있다. 이러한 이적 행동은 의료법 14조 2항에 위배되는 것이다. 이러한
직원 역시 주취 범죄의 공동정범 여부를 검사가 판단하여야 하며, 법리적 논쟁에 휘말리는 것은 바람직하지
않다. 특히 일부 경찰 공무원은 입건을 위해 경찰관서에 동행하도록 요청하는 경향이 있다. 영장이 없는 한 동행은 단연코 거절하며, 현장에서 임의 조서를 작성하거나
서면으로 작성할 권리를 주장하도록 한다. (이러한 경찰 공무원은 위계에 의해서 진료를 방해하는 것임을
확실히 주지시키도록 한다.)
불법이
진료 영역을 벗어나는 것은 확실하나, 배재 진단이므로 의학적 문제가 자동 배제되는 것은 아니다. Brain CT imaging, electrolyte 등의 lab 그리고 drunken history 등은 먼저 배제되어야 하며 필요 시는 진정 및 안정 후 검사가 이루어져야 한다. tranquilizer로는 haloperidol, sedative 로는 propofol 을 고려할 수 있다.
동반된
손상
가장 대표적인 것이 occult trauma 로 인한 subacute SDH이며, 환자의 협조 여부와, 협진을 요하는 안면, 수부의 손상 등에 따라 진료 흐름이 복잡할
수 있다.
수상 기전에 유리, glass fragment 가 있는 경우 이물이나
수부의 경우에는 tendon injury를 좀더 세심히 확인하여야 한다. Wound 기전 자체가 crushing 이므로 세척과 변연 절제를
필요로 하는 것이 많으며, alcohol 자체가 necrosis의
원인이 된다는 점을 먼저 고려하여야 한다. 협조가 되지 않는 경우, 진정하고
봉합하는 것은 합리적이지 못하다. 본인이나 동반자가 부조건 봉합만을 요구하거나 원하는 것이 이루어지지
않으면 폭력행동으로 이어지는 경우가 있다. 이러한 요구는 스스로 본인의 진료를 방해하는 의료법상 불법행동이
된다. 약물 중독으로 인한 행동 장애가 주된 문제이고 손과 머리의 조그만 상처는 긴급을 요하지 않는
문제임을 유념한다.
의식저하
급성 중독으로 해부학적인 이상이 없어도 기관삽관을 요할 정도로 의식저하가 있을 수 있다. 만성 중독의 경우에는 underlying, over-ride 하는
다른 problem 이 대부분 겹쳐 있는 경우가 진료 흐름을 복잡하게 한다.
감별
진단이 주된 흐름이 된다. A-B-C, C-spine stabilaztion, IV hydration 순서로
접근하며 Coma cocktail(naloxone, thiamine, glucose or BST)을
고려할 수 있다. ABGA(혹은 VBGA), Tco2, blood
alcohol, lactic acid, UA(for ketone) 등을 묶어서 내기도 하는데 통상 탈수가 동반되어 있고 Mg, K, folate, thiamine 결핍이 동반된 경우가 많다. Acidosis
때는 aggressive hydration 이 필요할 수 있으며 acidosis의 다른 원인도 고려하여야 한다.
드문 경우로는 의식 저하 시 subacute SDH, 복통시 Alcoholic pancreatitis 가 동반될 수 있으며, lactic
acidosis 의 경우 surgical abdomen 으로 오해 될 수 있으며, sizure 시 DT 가 간과될 수 있다.
감별 진단 : hypoglycemia, CO narcosis, Mixed
drug overdose, high AG poisoning (ethylene glycol, methanol, isopropanol), hepatic
encephalopathy, psychosis, severe vertigo, psychomotor seizure
Seizure 의 감별진단 :
sedative-hypnotic withdrawal, poisoning(CO, isoniazid, amphetamine,
anticholinergic, cocaine), idiopathic epilepsy(meningitis, brain abscess),
trauma, CVA, tumor, anticonvulsant noncompliance, thyroid disorder33
위생불량
못마시던 술을 갑자기 과량 복용한 경우가 아닌 이상, 경제-가족적 문제가 동반되어 있다. DT, acidosis 외에도 반드시
확인하여야 할 질환은 chronic SDH, aspiration pneumonia, esophagus varix
bleeding등은 응급센터에서 배재하고 거주 시설로 후송하여야 한다. 모든 검사를 할
수 없는 경우가 있으므로 병력과 검진에서 evidence를 찾아보는 노력이 필요하다.
Alcoholic
ketoacidosis
흔한 경우에는 평소에도 영양이 불충분하고 만성적인 알코올 남용 환자에서 수일간
caloric intake 가 없는 상황에서 술을 끊은지 12-72 hr 이내에 오심, 구토, 복통을 주소로 오는 것이다.
병력에서 식사여부를 구체적으로 확인하여야 한다. 또한 모든 의식저하 환자에서 VBGA를 기본으로 시행하는 것이 좋다.
검사 결과는 Anion gap 이 증가된 대사성 산증이 대표적이지만, V/D 로 대사성 알카리증, 호흡성 알칼리증, hyperchloremic acidosis 등이 겹쳐 있을 수 있다.
Wernicke
diz
“걷지 못한다” “사물이
두개로 보인다”
만성 알코올 중독이나 적절한 식사를 하지 못한 경우, ‘기운이 없다’, ‘걸을 수 없다’ 주소에서는 꼭 베르니케를 떠올려야 한다. 근력 장애와 소뇌성 운동실조로 보통 걷지 못한다고 후송되는 경우가 많다. 안근
마비나 안구 진탕이 대표적인 증상이다. 보행 장애와 복시 증상까지 호소하는 데도 wernike 보다는 CVA 등을 먼저 생각하는 이유는 급성 알코올
중독에서 나타나는 증상이 아니므로 환자가 취해 있지 않아서이다. 만성적인 알코올 남용 이외에도 술과
상관 없이 WernickeKoraakov encephalopathy 가 발생 할 수 있다.
Mental change with drunken
drunken,
suspect or poor hygine
|
:
V/S check, SpO2 if, unstable - trauma 시 brain
CT
| not-trauma
시 Lab, ABGA
|
if, stable
:
trauma Hx - 필요한 CT
Injury
survey
(neck
stiffness, symmetric pupil
Head, face, extremity)
|
if, no injury evidence
:
mental status evaluation
Pain
response, sleepy tendency GCS
|
Heavy
drunken history - ABGA, S-osm,
Ammonia, Liver profile(IM contact)
Medical
risk factor assay
|
Witness
drunken - else Brain image 시행(trauma 로 간주)
:
neurology work-up, pain response, limb rigidity
|
-
hydration & observation 1L/2hr
|
If
Full recovery ? Y - discharge
|N
Brain
image work-up
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