2-005-15 PED : CC oriented medical recording& Tip

2-005-15 PED
**Centent(목차) **
Cough sputum
Rhinorrha
barking cough w fever
otalgia w otorrhea
Cough diarrhea
Abdominal pain vomiting
Vomiting watery diarrhea
Fever, not focusing
Irritability
Seizure
Skin rash
Both knee pain w trauma or Elbow pain after pulled

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확실히 성인은 큰 소아에 불과하지만, 소아는 작은 성인이 아니다. 검사 결과 보다 병력이 더 중요하고, 병력 보다 Toxic appearance 라고 불리우는 염화미소(拈華微笑)같은 주관이 더 결정적이다. Toxic 하면 모든 환자군에서 입원을 권유하여야 하며(소아응급실 전원을 의미) assurance 할 수 있는 criteria 같은 것은 없다고 보아도 된다.

소아 진료는 환자가 셋이다.(환자,엄마,시엄마)신뢰할 만한 인상을 주지 않으면 진료하는 의사가 여러모로 많은 시간을 빼앗기며 결국 손해를 보게 됨을 유념한다.

진찰과 병력 청취에 시간의 20% 정도를 쓰고 cause of visit (원하는 주사나 수액이 있는지. 시엄마가 짜증내서 어쩔 수 없이 왔는지, 걱정되서 검사를 원하는지, 보험 때문에 입원을 원하는지) 과 최근 진찰을 받고 있는 병원, 내일의 치료 계획(본원 올것인지, 다니던 소아과 갈 것인지) 에 20%의 시간을 사용한다. 30%정도 시간을 내서 보호자가 의사와 성별이 같을 경우에는 경우에는 “아이 키우는 것이 매우 어렵고 알아주는 사람도 없다”는 점을 적절한 시점에 자연스럽게 이야기 해보도록 노력하고 성별이 다를 경우에는 아이가 예쁘고 똑똑하다는 점을 자연스럽게 칭찬할 수 있도록 화제를 접근한다. 시간의 50% 는 차분하고 분명한 어조로 엄마와 눈맞춤을 하며 주소 병력 진단 가설 계획을 말하는 데 사용하라. -20%는 lab을 하지 않는 데서 보충하면 된다.

문진할 내용은 체중, 체온, 나이 꼭 확인Fever있을 때 해열제 언제 먹었는지,Last urination(dehydration여부), last defecation (AGE랑 fecal impaction DDx)처음 열이 언제부터 나서 언제 병원가서 언제 까지(마지막으로 해열제 먹은 시간) 어떤 약 먹었으며 이번에 어떤 점이 악화되어 응급실로 왔는지 묻는다.

지금 먹고 있는 약이 있는지 처방전에 확인한다. 소아 보호자는 조금이라도 어긋나면 반드시 complain 를 걸기 때문에 원무과와 간호사에게 쉴새 없이 수정과 재진의 요구가 들어온다. 어렵겠지만 의식적으로 노력하면 물흐르듯 자연스럽게 연이어 진료를 이어나갈 수 있다. 설 수 없는 어린애(18개월) 배사진은 flat만 찍을 수 있다. 타병원에서 맹장 소견서 가지고 온 경우 RLQ pain 없어도 APCT 시행

약 용량은 체중이 아니고 체표면적이 약동학에 적합하지만 항암제가 아니면 별 의미는 없다. 40kg = 성인 용량 = 1 ample, 1 cc/kg (단 30cc 가 maximum) #3, 드물게 0.5cc 나 rulid 처럼 mg과 cc를 넘나드는 변태 용량(?) 시럽도 있으다

약 처방은 응급실에 가지고 있는 약 종류가 매우 제한적이므로 다행히도 고민과 공부할 필요가 없다. 그러나 개원하거나 대진 혹은 알바? 할 일이 있을 것이다. Kg 당 tylenol의 용량을 암기해서 powder 로 처방하는 방법, 기관지 확장제 패치나 츄정제 종류와 용량, 특히 스테로이드 용량에 익숙해지면 좋다, 공부할 필요는 없고 있다는 것만 알고 있으면 실제로 하다 보면 금방 익숙해진다.

대게 목이 부어 있고 숨소리가 대칭적이면 APT, 토하고 배아파하는데 변비가 있으면 분변매복, 설사하면 위장염 등으로 진단적 가설을 설정한다.

‘소아는 작은 성인이 아니나, 소아과는 소아를 진료하는 내과에 불과하다’ 무식함에 진리가 있다. 수련의 입장에서는 소아 두부 외상은 신경외과, 소아 맹장염 의심은 외과 소아인데 hydrocele이 있다면 URO 문제 라는 것을 배우면서 위 문구가 의미 심장하게 느껴질 것이다.

Cough sputum

감기에서 배제해야 할 것은 폐렴과, 중이염이다. Scalet fever, kawasaki, hand-foot-mouth, mump.. 등등은 잊어라. 아 그런것도 있군요. 하면서 감탄하는 표정 짓는 연습만 하면 된다. (진짜 잊는 일은 없길 바란다.)엄마가 안게 한 후 청진, 양쪽 귀를 이경으로 관찰하고 엄마에게 무릎에 앉치고 한쪽 손으로 양쪽 팔꿈치를 한쪽 손으로 이마를 잡게한 후 편도를 관찰한다.

6개월 미만의 발열은 PICU에 입원하여야 하며 12개월 미만의 발열은 소아응급실로 전원하도록 한다.(그럴 수 없는 경우가 있는데 근주는 허벅지에 한다)  10kg 마다 0.2cc 의 toraren IM, 항생제,해열제,진해제의 3 cocktail을(하루가 다르게 품절되는 약이 바뀐다. 그냥 오늘 비치된 약을 묻고 그것을 처방하라) 통상 1cc/kg#3 처방 후 외래 권유한다. 근거는 없지만 항생제 처방 시 유산균을 같이 줘야 한다고 믿는 과장들도 있다.

Rhinorrha

성인에서는 단순 비염에 항생제나 소염제가 처방되는 경우가 많다. 소아군에서는 비염, 부비동염이 심한 두통을 호소하는 경우가 많다.

barking cough w fever

통상 흡입치료 후 증상이 호전되면 OPD f/u

보통 allergic croup 기 때문에 증상이 호전된다. Infective croup는 귀가시 호흡 부전을 일으킬 수 있으므로 증상의 호전이 없으면 입원하여야 한다.(전원을 의미)

otalgia w otorrhea

이 통증이 있는 환자에서 목 통증 처럼 증상 지속시 재내원이 아니라 “이후로 고막 파열, 이루, tubing 증 시술 필요할 수 있으니 약 시간 맞춰서 잘 먹이고 내일 외래에서 진료 받으세요”

통상적으로 감기 후에 열은 떨어지고 나중에 귀가 아픈 경우가 가장 흔하며 10kg 마다 0.2cc 의 toraren IM, 항생제,해열제,정장제의 3 cocktail 을 처방한다.

중이염 환아가 귀가 아픈데 열이 없으면 이비인후과를 권유하는 것이 좋다.

Cough diarrhea

아이라서 (면역이 약해서) 목감기 걸리다가 심해지면 장염이 온다고 설명하는 노년 의사와, 베타락탐 링이 있는 항생제를 먹다 보면 수양성 설사가 있다고 설명하는 소장 의사가 있으므로 참고 한다.

Sore throat 가 있다면 tonsillitis 로 abdominal tenderness 가 있다면 enteritis에 준해서 투약 한다.

Abdominal pain vomiting

귀가 전 반드시 맹장염(RLQ를 만져본다.) 장중첩(간헐적 복통, 젤리 변, 붉은 변, 좌상복부 종괴, 감기의 병력) 에 대한 배제나 설명이 있어야 한다. Hemolytic-uremic syndrome (HUS) and thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 부터 시작해서 그밖에 배제하여 할 것은 많으나 여기서 부터는 많은 것을 알수록 능력이 부족한 응급실 수련의가 된다.

반드시 red flag sign 확인(잠에서 깸, 심해짐, 구토, 입맛과 활동량의 감소, 통증의 국소화, 발열 동반, 토혈이나 혈변),

diarrhea 없는 경우 통상 변비로 간주(abdomen s/e, enema)하는 군이 많으나, 귀가 후부터 발열, 물설사 시행되는 경우 complain 많으니 미리 설명하고 특히 열이 있을 경우는 enema 후 귀가는 바람직하지 않다.

Vomiting watery diarrhea

탈수 정도를 먼저 확인한다. (혀의 건조함이나 복부 피부) 오늘 소변 본 횟수나, 패드를 갈아준 횟수를 물어도 좋다. 수액 정주가 기본적인 치료이며 수액 정주가 필요한 환자에서는 전원 계획을 세운다.( a 20 ml/kg bolus of 0.9% saline over 10-30 minutes는 잊지 않도록)

수액을 보호자가 원하는 경우가 많은데, 한번에 혈관을 잡을 수 없음을 미리 양해를 구하고, 물을 먹을 수 있다면 “컵으로 마시면 계속 토할 경우, 어른 수저로 떠서 계속 조금씩 10분간 먹이는” 방법이 더 생리적이라고 설명할 수 있다.‘아이 손목의 혈관이 약해서 서너번 못잡으면 아이가 힘들 수 있다’는 점이 먼저 고지되는 것이 좋다..

1:3 SD 500 cc + macperan 0.5 A mix 수액을 주고 발열이 있으면 toraren IM, 증상에 맞춰서 해열제, 제토제, 정장제, 지사제 cocktail 을 처방한다.

Anuria거나 체중의 10% 이상의 탈수는 입원해야 함을 유의한다.

Fever, not focusing

상기도 감염이나 장염으로 생각할 수 없는 발열은 입원하여야 한다(전원하여야 한다)고 생각하도록 하고 고막의 발적이나 pad에 odorful urine를 찾아 본다.(통상 환아가 sepsis이기 보다는 tonsil의 발적을 못봤다는 것이 빈도가 높을 수는 있지만)

Irritability

보챈다고 오는 영아 2세 미만에서 중이염과 장중첩을 우선 배제하고 그 다음은 복통에 준해서 접근, 경험이 없는 엄마는 기저귀 갈아주는 것을 잊는 경우도 있다.

Seizure

status epilepticus 는 응급이며 역시 seizure 후 온 경우는 병력을 얻어야 한다. seizure시 횟수, 시작시간, 지속시간, 양상 (경련시 동작과 청색증여부), fever동반, 몇번째 episode, seizure중 urination & defecation, postictal 등을 확인한다 참고로 Febrile convulsion poor Px 는 대개 1세이하, focal(general tonic clonic), long duration(<15min), todd palysis, sequlae, repeat, delayed development milestone, neurologic abnormality, epilepsy F/Hx 등이 있다.

Skin rash

두드러기는 체중에 맞추어서 성인과 동일하게 처방한다. 발진이 누르면 없어지는지 만져보고 혹시 열이 나거나 두드러기의 hive 가 아니라 구상이나 망상형 발진을 오인하지 않도록 한다. 접촉성 알러지나 피부염도 상당수 있을 수 있으며 진드기나 모기에 물리는 경우가 대부분이다.

Both knee pain w trauma or Elbow pain after pulled

X-ray는 골절을 확인하는 것이고 진단은 촉진으로 한다고 여겨도 좋다. Epicondyle Fx를 만져서 진단할 수 있게 된 다음에 pulled elbow 정복을 시도하는 것이 좋다. 환자가 세 사람임을 잊지 말고 정형외과 의사가 진단할 수 있게 하고 통증이 있을 경우 부목을 권유한다.

https://www.youtube.com/results?search_query=pulled+elbow+reduction

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3-005-01 Computed tomogram approach

Computed tomogram 의 이해
X-ray 의 원리는 전리 방사선을 피검체에 투과시켜서 전리 방사선이 흡수되는 정도를 측정하는 것이다. 전리방사선은 주로 원자핵에 흡수된다. 단위 부피당 질량이 무거운 뼈는 많은량의 전리 방사선을 흡수하고, 단위 부피당 질량이 가벼운 물은 적은 량의 방사선을 흡수하게 된다. 이러한 흡수량의 차이가 이미지 검사에서 흑백의 명암으로 나타나게 된다. Radio-dense, radio-lucent 혹은 저음영, 고음영이라고 이야기한다. CT는 조사기와 스캐너가 원통형 관에서 회전하면서 3차원의 피검체를 가로-세로-높이의 직사각형의 모음인 voxel로 나누고 각 voxel의 밀도를 측정하는 검사이다.
CT나 X-ray에 대한 기본적인 원리를 교과서를 읽어보는 것이 좋지만, 사실 별로 도움이 되지는 않는다. Skull base Fx를 보기 위해 좀더 high pitch을 요청할 수 있으나 해당 부서와의 마찰이 있을 수 있으므로 정형화된 protocol (3D recon facial CT)을 사용하는 것이 좋다. CT에서는 공간해상도 voxel 이라는 개념이 사용된다. 컴퓨터 모니터의 pixel이 3차원으로 확장되었다고 생각하면 된다. Pixel을 생각해보면 가로 세로 천여개씩의 직사각형 모음의 합으로 근사한 원형이나 대부분의 평면 이미지를 처리하는데 이와 유사하다고 생각하면 된다. Voxel은 가로세로높이 의 3차원 네모난 박스로 이루어진 CT 측정의 기본 단위이다. 각 voxel 마다 밀도의 값이 측정되며 이러한 이미지가 CT영상으로 재구성되는 것이다. 이 밀도 수치를 HU (hounsfield unit) 혹은 Hounsfield scale 이라고 부른다. Air는 -1000 물은 0 bone은 1000 연부 조직은 10-90 HU 의 값을 가진다.

예컨대 흉강에서 관찰된 액체가 흉막 삼출인지 혈흉인지 명확하지 않을 때 그 액체의 음영을 계측하는 것이 감별 진단에 도움을 줄 수 있다. 간이나 뇌의 실질에 있는 국소 병변에서도 동일하다. 이때 ROI(region of interest) 수치가 제시된다. ROI value 는 해당 병변의 관심 영역의 HU 값의 평균이라고 생각하면 된다. Voxel 하나의 데이터는 통계적인 fluctuation 때문에 신뢰할 수 없으므로 임상에서는 ROI 값이 사용되는 것이다. 현재 사용되는 대부분의 PACS 에서 ROI 수치를 원형/사각/타원/자유 도형으로 측정할 수 있다.
Window 의 개념을 이해하여야 한다. 통상의 CT 기계는 4096의 gray tones을 표현할 수 있으며, 개당 8000만원 이상 하는 영상의학과용 흑백 모니터는 256이상의 gray tones 을 구별할 수 있다. 그러나 인간의 눈에서는 20가지 정도가 한계이며 시판되는 모니터에서는 18가지 정도 구분이 가능하다. 따라서 특정 범위 의 HU 조직만 구별되게 설정한 것이 window 이고 설정 범위 밖의 HU는 모두 검거나 희게 표시되기 때문에 서로 다른 밀도를 구별할 수 없는 것이다. 흔히 판독을 받으러 영상의학과에 가면 이미지를 여는 순간 알아차릴 수 있는데 모니터 가격의 차이라고 볼 수 있다. 연부 조직의 음영 레벨은 10-90 HU 이다. 대표적인 예외는 lung, bone 이다. 출혈의 관점에서 최근에 응고된 혈액은 30HU 로 신선한 혈액 보다 높다. 통상적인 윈도우 설정에서는 단백질 내용물이 높은 삼출액은 누출액과 구별되지 않는다. 특히 조영제를 사용할 때는 출혈 혹은 염증 부위의 밀도 증가와 신요로계의 신속한 변화가 두드러진다.
Brain CT를 예로 들어보자. 대뇌피질에서 회질과 백질의 밀도차이를 고려하기 위해서 brain window는 평균 35HU, 너비 80 HU 로 설정된다. Subacute Hemorrhage를 보기 위한 별도의 window를 사용할 수 있다. 이러한 window setting 에서는 skull Fx를 확인 할 수 없다. 흔히 bone setting 이라고 부르는 평균 300HU 너비 1500HU 설정의 window를 사용한다. 또한 mastoid air cell 이나 pneumocephalus 를 확인하기 위해서 평균 -200HU 너비 2000HU 설정의 lung setting에서 확인 할 필요가 있다.

CT 이미지의 해석에 앞서 artifact 를 고려해야 한다. 금속, 움직임, 특히 호흡에 의한 움직임이 허상을 형성할 수 있다. 부분 용적 효과 (patial volume effect) 라는 개념을 이해할 필요가 있다. 흔한 경우로 skull base 의 이미지를 볼 때 bone의 일부가 마치 high density의 hemorrhage 로 오인되는 경우를 들 수 있다.

서로 다른 밀도를 가진 구조물이 한 슬라이스의 전체 두께를 점유하지 못하면 부분 용적 효과가 발생한다. CT의 한 섹션이 skull bone의 일부분과 뇌 실질의 일부분을 포함한다면 그 해부학적 구조가 불분명해진다.

3-007- ECG

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3-009-01 Echo에의한 의사결정

3-009-01 Echo에의한 의사결정

Echo에의한 의사결정

심장초음파는 흉통 환자를 진찰하는데 매우 중요하며, 특히 믿을만한 국소벽운동 (regional wall motion)을 분석하는 능력은 응급실 의사에게 가장 도전적인 과제 중의 하나이다. 그래서 그런지 현 시점에서 심장초음파에 대한 견해는 응급의학과 의사 숫자만큼이나 다양하다.

복강경 기구가 길어진 손이라면 초음파는 넓어진 귀라고 이해할 수 있다. 초음파를 시작하기 전에 기본적인 이학적 검진 역시 중요하다. 내과학 책의 심근경색 관련 항목을 읽어 보면 반드시 심음을 들어볼 것을 권장하고 있다. wording 을 그대로 옮겨 보면 수축기 심잡음이 있는지 꼭 청진해 보아야 하며, 이는 심근 경색으로 인한 급성승모판폐쇄부전이나 좌심실 유출로 폐쇄를 암시한다는 것이다. 심근경색 환자임을 통보 받은 내과 의사들이 청진기를 사용해서 수액을 조절하는 모습을 본적은 없지만(만일 보았다면 CCTV를 캡쳐해서 이메일로 보내주기 바란다.) 듣고 만지고 두드리는 등의 이학적 검사는 그 중요성에 비해 항상 간과되곤 한다. 만져보는 촉진 역시 매우 중요하다. 드물지 않게 CAG 후 통증 지속되어 온 환자중 rib Fx 가 있는 경우도 종종 발견할 수 있다.

심근 경색의 치료는 “빠른” 중재이다. 이를 위해서는 흉통을 주소로 내원한 환자에서 빠르게 진단이 이루어져야 한다. 적어도 응급실 영역에서는(‘평가’라는 것으로 요즘 관심이 많아졌다.) 심근경색을 잘 치료하는 것은 곧 심근 경색을 빠르게 진단한다는 것을 의미한다. 그렇다면 어떻게 하면 심근 경색을 빠르게 진단할 수 있을까?

전통적인 심근경색의 진단은 1. 전형적인 흉통 2. 심전도의 변화 3. 심근 효소의 상승 이렇게 3가지로 이루어 진다. 1. 흉통은 병력 청취로 얻을 수 있으며 의사가 진찰하기 전에 발생하였으므로 중증도분류나 의료전달체계와 같은 시스템의 문제라고 생각해 두자. 2. 심전도 역시 병원 도착 전에 시행하고 있으며, 원격 진료(prehospital 15(not 12)-lead 전송)와 같은 새로운 도전적인 문제는 논의의 대상이 아니다. 적절한 경험이 있는 임상의사라면 빠르게 병력을 파악하고 초기에 심전도를 시행하며, 적절하게 심전도를 반복 시행할 것이다. 3. 심근 효소의 상승을 파악하기 위해서 많은 시간이 소요된다. 검사실에서 시행하는 검사이기 때문이다. 검체의 채혈, 검사실로 운송, 원심분리 시간 등의 과정에서 많은 시간이나 지연이 발생한다. 검사결과를 보다 빠르게 확인할 수 있는 kit 가 보급되어 있다. (수가와 삭감이 문제겠지) 그러나 관상동맥의 폐색, 즉 흉통이 발생한 시점부터 수시간이 지나야 심근 효소가 상승하기 시작한다는 제한이 있다. 즉 심근 효소의 확인에 걸리는 시간이 급성흉통의 의사결정 지연의 율속단계인 것이다. (이쯤에서 실제 환자 진료도 하지 않는 일명 꼰대들이 무슨 심근효소를 기다리냐며 비현실적인 일갈을 할 수 있으나 (그럼 니가 call하든가) 그러나, 심혈관 중재술을 담당하는 cardiologist 입장에서도 심근효소에 따른 예후와 disposition 은 비중 있는 연구 과제이다. 심근 효소 수치는 흉통환자의 의사결정의 근간이지만 검사에 따른 시간이 소요된다. 흉통을 주소로 내원한 환자에서 중재적 시술이 필요한 심근경색인지의 여부를 빠르게 결정하는 것은 매우 중요하다. 관상동맥의 폐쇄로 심근허혈이 발생하게 되면 ST 분절의 상승이나 증상이 나타나기 전에 심근수축력의 감소가 나타나게 되며 이는 “수축기의 두께 증가의 감소” 로 Echo 에 나타나게 된다. 심초음파에서 볼 수 있는 국소벽운동 이상은 심전도 변화, 심근효소의 상승 보다 먼저 나타난다. 오래 지속되는 흉통과 비특이적인 심전도를 보이는 환자군에서 심초음파상 국소벽운동 이상은 심혈관중재팀의 활성화를 위해 매우 강력한 의사결정수단이 될 수 있다.

표준심장초음파도

심장 초음파 검사는 4가지의 윈도우를 가진다. 흉골 연창, 심첨부창, 늑골 하부창, 흉골 상부창

parasternal long axis view(PLX, 흉골연 장축창)에서 좋은 윈도우를 얻는 데서 부터 연습하고 검사를 시작하는 것이 좋다. 자세는 좌와위로 눕힌 상태를 한다. parasternal window 와 apical window는 환자가 좌와위로 누운 상태에서 검사하나 subcostal, suprasternal 은 환자가 누운 상태에서 검사를 시행한다. subcostal view는 환자의 무릎을 세워 복근일 이완시키고 숨을 깊게 들이쉬게 하며, suprasternal은 환자의 어깨에 베개를 고이고 머리를 뒤로 젖힌 상태에서 좌측으로 돌리도록 한다.

탐촉자는 좌측흉골연의 3,4 늑간에 위치한다. 피검자의 우측 어깨부터 좌측 옆구리를 잇는 선상에 탐촉자의 면을 위치 시킨다.  심장의 장축영상은 누워있는 환자의 심장을 시상절단한 영상이고, 이를 환자의 좌측에서 바라본 영상이다.

흉골연 장축 단면도 우심실(RV), 심실중격(IVS), 대동맥판과 상행대동맥(AO), 좌심방 및 좌심실과 심실 후벽이 관찰된다. 관정맥동(CS)은 좌측 방실구에 작고 동그란 무에코 공간으로 보이며 하행대동맥(DA)도 볼 수 있다.

right ventricular inflow tract view

탐촉자를 아래쪽, 안쪽으로 기울이면서 약간 시계방향으로 돌리면 우심실유입로의 장축 단면도를 얻을 수 있다. 흉벽이 앞쪽에, 우심방이 우측에, 우심첨부가 영상의 앞/좌측에 위치하게 된다. 우심방,삼첨판 및 우심실 유입로와 우심실 및 우심첨부를 관찰할 수 있으며, 삼첨판폐쇄부전의 혈류속도를 얻기 좋다.

parasternal short axis view(PSX, 흉골좌연 단축창)

탐촉자를 시계방향으로 90도 돌리면 얻을 수 있다. 초음파 음속의 방향이 좌측어깨와 우측 옆구리를 잇는 선에 평행하도록 탐촉자를 위치시킨다. 5개의 단면도가 구별되는데, 주폐동맥분기점, 대동맥판-우심실유출로, 승모판(심실기저부위), 유두근(심실중간부위), 좌심실심첨부 로 구분할 수 있다.

탐촉자를 약간 위로 기울이면 대혈관들의 단축단면도를 볼 수 있다. 대동맥은 원형으로 보이며 확장기에는 "Y" 모양의 대동맥판의 단축단면 영상을 볼 수 있다.

좌측 주관동맥의 입구(Arrow)

 우심실 유출로는 대동맥을 둘러싸며 좌측에서 우측으로 지나간다. 원형의 대동맥 앞에 놓인 소시지 모양으로 보인다.

탐촉자를 약간 아래 방향으로 기울이면 승모판 단축단면을 볼 수 있으며 승모판의 전엽과 후엽의 단면이 보이는데 확장기에는 마치 물고기가 입을 벌린 모양과 비슷하다. 승모판 협착증 환자에서 승모판 단면적을 측정하는데 유용하다.

탐촉자를 좌심실첨부 쪽으로 기울이면 유두근을 관찰할 수 있다. 3시 방향에서 전측부 유두근(AL), 8 시방향에서 후내부 유두근(PM)이 좌심실 내강으로 돌출한 것을 볼 수 있다.

Apical window(심첨부창)

탐촉자의 위치는 왼쪽 젖꼭지보다 약간 아래, 바깥쪽이며 최대 심첨박동이 만져지는 곳에 둔다. 심장이 확장되거나 회전한 경우에는 더 바깥쪽, 아래쪽에 위치한다. 호기말(COPD) 에 더 좋은 영상을 얻을 수 있고, 젊고 마른 사람은 탐촉자를 위로 많이 기울여야 한다.

탐촉자의 새김눈을 좌측에 두면 좌심실에 영상면의 좌측에 위치해 있고, 새김눈을 우측에 두면 좌심실실이 우측에 놓이게 된다.

심첨부창은 국소벽 운동의 분석에 필수적이다.

apical 4-chamber view

초음파 음속을 환자의 위쪽 및 우측 견갑골을 향해 내측으로 기울이면 얻을 수 있다. 4개의 심방과 심실, 심실중격, 심십자부를 볼 수 있다.

탐촉자를 약간 앞,뒤 방향으로 기울여 심방중격의 더 많은 부분을 볼 수 있도록 한다.

심실 중격과 심방중격의 연결부위는 막으로 형성되어 있다. 삼첨판의 중격엽은 승모판의 전엽에 비하 5mm - 10mm 더 심첨부에 가깝께 붙어 있다. 초음파 음속을 약간 전방으로 기울이면 심방 중격은 끊어지지 않은 연결된 조직으로 관찰되나, 뒤로 기울여 관찰하면 난원공에 해당하는 중간 부위가 끊어져 보일 수 있다 이 영상면에서는 우측 및 좌측 폐정맥이 좌심방으로 들어오는 것을 관찰할 수 있다.

apical 5-chamber view & apical 2-chamber view

탐촉자를 더 앞쪽으로 기울이면서 약간 시계방향으로 돌리면 4chamber 에 추가하여 대동맥 기시부와 판막을 볼 수 있는데 이를 5-chamber view라고 한다.

이때 대동맥 기시부는 이전 영상면에서 심십자부가 위치하던 자리에서 관찰된다.

시계 방향으로 탐촉자를 돌리면 2-chamber view를 얻을 수 있다. 

전벽과 하벽을 볼 수 있으며, 국소 벽운동을 관찰하는데 유용하다.

subcostal view

탐촉자의 새김눈을 환자의 척추쪽을 향해 아래쪽으로 위치시킨 상태에서 중심부/약간 우측에서 시작한다. 이 위치에서는 간실질부, 간혈관들 및 하대정맥의 단축단면을 볼 수 있다. 탐촉자를 약간 위쪽으로 기울이면 간정맥이 하대정맥으로 연결되는 것을 확인할 수 있다. 하대정맥의 장축단면을 보려면 탐촉자를 돌려 새김눈이 환자의 우측 옆구리를 향하게한다. 탐촉자를 더 위로 기울여 환자의 흉골 상부/좌측 쇄골 상와를 향하게 하면 parasternal 에서 얻었던 view와 비슷한 장축 단면도를 얻을 수 있다.

심첨부를 보기 위해서는 탐촉자를 약간 환자의 좌측으로 기울여야 한다. 좌우 심방과 심방 중격의 구조 및 운동도 이 위치에서 잘 관찰 할 수 있다. 이 단면도에서 심첨부가 좌측에 좌우 심방들이 우측에 위치하도록 한다.

4 - chamber 가 보이는 위치에서 탐촉자를 시계방향으로 돌리고 위쪽으로 기울이면 대동맥과 승모판 및 좌심실의 관계를 볼 수 있다. 여기서 더 탐촉자를 시계방향으로 돌리고 위쪽으로 기울이면 심장의 단축단면도를 얻을 수 있으며, 우심실 유출로의 장축단면을 볼 수있다.

모니터에서는 심장이 위아래로 뒤짚힌 듯 보이며, 좌심실유입로 및 좌심실 유출로가 단면도의 우측에 좌심실의 단축단면이 좌측에 나타난다.

suprasternal view

suprasternal window에서는 좌측 대동맥궁의 장축단면을 얻을 수 있다. 탐촉자의 새김눈을 좌측 어깨를 향하도록 하고 탐촉자의 장축이 기관지의 좌측에서 기관지와 평행하도록 위치시키면 상행대동맥, 대동맥궁, 상완두동맥간의 기시부 및 하행대동맥을 관찰 할 수 있다.

대동맥궁(Arch), 좌쇄골하동맥(LSC), 하행대동맥(Dsc), Right pulmonary artery

이 단면도는 심혈관 조영시 측면영상과 비슷하여 상행대동맥이 좌측에, 하행대동맥이 우측에 위치한다. 우폐동맥의 단면이 상행대동맥의 뒤에, 대동맥궁의 아래에서 보인다. 우폐동맥의 아래쪽에는 좌심방이 보일 수 있다. 

대동맥궁의 단축단면은 탐촉자를 시계방향으로 돌려 새김눈을 뒤쪽으로 환자의 기관지를 향하게 하여 관찰한다.

 

이 단면도에서는 상행대동맥의 단축단면이 위쪽에, 우폐동맥의 장축단면이 그 아래에 보인다. 폐동맥의 아래에 좌심방이 있으며 우폐동맥 원위부 아래에 우상폐정맥이 좌심방과 연결되는 것을 볼 수 있다. 상대정맥이 상행대동맥과 평행하게 대동맥의 좌측에서 무에코 공간으로 관찰된다.

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