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2017년 11월 6일 월요일

2-005-15 PED : CC oriented medical recording& Tip

2-005-15 PED
**Centent(목차) **
Cough sputum
Rhinorrha
barking cough w fever
otalgia w otorrhea
Cough diarrhea
Abdominal pain vomiting
Vomiting watery diarrhea
Fever, not focusing
Irritability
Seizure
Skin rash
Both knee pain w trauma or Elbow pain after pulled

l

확실히 성인은 큰 소아에 불과하지만, 소아는 작은 성인이 아니다. 검사 결과 보다 병력이 더 중요하고, 병력 보다 Toxic appearance 라고 불리우는 염화미소(拈華微笑)같은 주관이 더 결정적이다. Toxic 하면 모든 환자군에서 입원을 권유하여야 하며(소아응급실 전원을 의미) assurance 할 수 있는 criteria 같은 것은 없다고 보아도 된다.

소아 진료는 환자가 셋이다.(환자,엄마,시엄마)신뢰할 만한 인상을 주지 않으면 진료하는 의사가 여러모로 많은 시간을 빼앗기며 결국 손해를 보게 됨을 유념한다.

진찰과 병력 청취에 시간의 20% 정도를 쓰고 cause of visit (원하는 주사나 수액이 있는지. 시엄마가 짜증내서 어쩔 수 없이 왔는지, 걱정되서 검사를 원하는지, 보험 때문에 입원을 원하는지) 과 최근 진찰을 받고 있는 병원, 내일의 치료 계획(본원 올것인지, 다니던 소아과 갈 것인지) 에 20%의 시간을 사용한다. 30%정도 시간을 내서 보호자가 의사와 성별이 같을 경우에는 경우에는 “아이 키우는 것이 매우 어렵고 알아주는 사람도 없다”는 점을 적절한 시점에 자연스럽게 이야기 해보도록 노력하고 성별이 다를 경우에는 아이가 예쁘고 똑똑하다는 점을 자연스럽게 칭찬할 수 있도록 화제를 접근한다. 시간의 50% 는 차분하고 분명한 어조로 엄마와 눈맞춤을 하며 주소 병력 진단 가설 계획을 말하는 데 사용하라. -20%는 lab을 하지 않는 데서 보충하면 된다.

문진할 내용은 체중, 체온, 나이 꼭 확인Fever있을 때 해열제 언제 먹었는지,Last urination(dehydration여부), last defecation (AGE랑 fecal impaction DDx)처음 열이 언제부터 나서 언제 병원가서 언제 까지(마지막으로 해열제 먹은 시간) 어떤 약 먹었으며 이번에 어떤 점이 악화되어 응급실로 왔는지 묻는다.

지금 먹고 있는 약이 있는지 처방전에 확인한다. 소아 보호자는 조금이라도 어긋나면 반드시 complain 를 걸기 때문에 원무과와 간호사에게 쉴새 없이 수정과 재진의 요구가 들어온다. 어렵겠지만 의식적으로 노력하면 물흐르듯 자연스럽게 연이어 진료를 이어나갈 수 있다. 설 수 없는 어린애(18개월) 배사진은 flat만 찍을 수 있다. 타병원에서 맹장 소견서 가지고 온 경우 RLQ pain 없어도 APCT 시행

약 용량은 체중이 아니고 체표면적이 약동학에 적합하지만 항암제가 아니면 별 의미는 없다. 40kg = 성인 용량 = 1 ample, 1 cc/kg (단 30cc 가 maximum) #3, ~~드물게 0.5cc 나 rulid 처럼 mg과 cc를 넘나드는 변태 용량(?) 시럽도 있으다~~

약 처방은 응급실에 가지고 있는 약 종류가 매우 제한적이므로 다행히도 고민과 공부할 필요가 없다. 그러나 개원하거나 대진 혹은 알바? 할 일이 있을 것이다. Kg 당 tylenol의 용량을 암기해서 powder 로 처방하는 방법, 기관지 확장제 패치나 츄정제 종류와 용량, 특히 스테로이드 용량에 익숙해지면 좋다, ~~공부할 필요는 없고 있다는 것만 알고 있으면 실제로 하다 보면 금방 익숙해진다.~~

대게 목이 부어 있고 숨소리가 대칭적이면 APT, 토하고 배아파하는데 변비가 있으면 분변매복, 설사하면 위장염 등으로 진단적 가설을 설정한다.

‘소아는 작은 성인이 아니나, 소아과는 소아를 진료하는 내과에 불과하다’ 무식함에 진리가 있다. 수련의 입장에서는 소아 두부 외상은 신경외과, 소아 맹장염 의심은 외과 소아인데 hydrocele이 있다면 URO 문제 라는 것을 배우면서 위 문구가 의미 심장하게 느껴질 것이다.

Cough sputum

감기에서 배제해야 할 것은 폐렴과, 중이염이다. Scalet fever, kawasaki, hand-foot-mouth, mump.. ~~등등은 잊어라. 아 그런것도 있군요. 하면서 감탄하는 표정 짓는 연습만 하면 된다. (진짜 잊는 일은 없길 바란다.)~~엄마가 안게 한 후 청진, 양쪽 귀를 이경으로 관찰하고 엄마에게 무릎에 앉치고 한쪽 손으로 양쪽 팔꿈치를 한쪽 손으로 이마를 잡게한 후 편도를 관찰한다.

6개월 미만의 발열은 PICU에 입원하여야 하며 12개월 미만의 발열은 소아응급실로 전원하도록 한다.(그럴 수 없는 경우가 있는데 근주는 허벅지에 한다) 10kg 마다 0.2cc 의 toraren IM, 항생제,해열제,진해제의 3 cocktail을(하루가 다르게 품절되는 약이 바뀐다. 그냥 오늘 비치된 약을 묻고 그것을 처방하라) 통상 1cc/kg#3 처방 후 외래 권유한다. 근거는 없지만 항생제 처방 시 유산균을 같이 줘야 한다고 믿는 과장들도 있다.

Rhinorrha

성인에서는 단순 비염에 항생제나 소염제가 처방되는 경우가 많다. 소아군에서는 비염, 부비동염이 심한 두통을 호소하는 경우가 많다.

barking cough w fever

통상 흡입치료 후 증상이 호전되면 OPD f/u

보통 allergic croup 기 때문에 증상이 호전된다. Infective croup는 귀가시 호흡 부전을 일으킬 수 있으므로 증상의 호전이 없으면 입원하여야 한다.(전원을 의미)

otalgia w otorrhea

이 통증이 있는 환자에서 목 통증 처럼 증상 지속시 재내원이 아니라 “이후로 고막 파열, 이루, tubing 증 시술 필요할 수 있으니 약 시간 맞춰서 잘 먹이고 내일 외래에서 진료 받으세요”

통상적으로 감기 후에 열은 떨어지고 나중에 귀가 아픈 경우가 가장 흔하며 10kg 마다 0.2cc 의 toraren IM, 항생제,해열제,정장제의 3 cocktail 을 처방한다.

중이염 환아가 귀가 아픈데 열이 없으면 이비인후과를 권유하는 것이 좋다.

Cough diarrhea

아이라서 (면역이 약해서) 목감기 걸리다가 심해지면 장염이 온다고 설명하는 노년 의사와, 베타락탐 링이 있는 항생제를 먹다 보면 수양성 설사가 있다고 설명하는 소장 의사가 있으므로 참고 한다.

Sore throat 가 있다면 tonsillitis 로 abdominal tenderness 가 있다면 enteritis에 준해서 투약 한다.

Abdominal pain vomiting

귀가 전 반드시 맹장염(RLQ를 만져본다.) 장중첩(간헐적 복통, 젤리 변, 붉은 변, 좌상복부 종괴, 감기의 병력) 에 대한 배제나 설명이 있어야 한다. Hemolytic-uremic syndrome (HUS) and thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 부터 시작해서 그밖에 배제하여 할 것은 많으나 여기서 부터는 많은 것을 알수록 능력이 부족한 응급실 수련의가 된다.

반드시 red flag sign 확인(잠에서 깸, 심해짐, 구토, 입맛과 활동량의 감소, 통증의 국소화, 발열 동반, 토혈이나 혈변),

diarrhea 없는 경우 통상 변비로 간주(abdomen s/e, enema)하는 군이 많으나, 귀가 후부터 발열, 물설사 시행되는 경우 complain 많으니 미리 설명하고 특히 열이 있을 경우는 enema 후 귀가는 바람직하지 않다.

Vomiting watery diarrhea

탈수 정도를 먼저 확인한다. (혀의 건조함이나 복부 피부) 오늘 소변 본 횟수나, 패드를 갈아준 횟수를 물어도 좋다. 수액 정주가 기본적인 치료이며 수액 정주가 필요한 환자에서는 전원 계획을 세운다.( a 20 ml/kg bolus of 0.9% saline over 10-30 minutes는 잊지 않도록)

수액을 보호자가 원하는 경우가 많은데, 한번에 혈관을 잡을 수 없음을 미리 양해를 구하고, 물을 먹을 수 있다면 “컵으로 마시면 계속 토할 경우, 어른 수저로 떠서 계속 조금씩 10분간 먹이는” 방법이 더 생리적이라고 설명할 수 있다.‘아이 손목의 혈관이 약해서 서너번 못잡으면 아이가 힘들 수 있다’는 점이 먼저 고지되는 것이 좋다..

1:3 SD 500 cc + macperan 0.5 A mix 수액을 주고 발열이 있으면 toraren IM, 증상에 맞춰서 해열제, 제토제, 정장제, 지사제 cocktail 을 처방한다.

Anuria거나 체중의 10% 이상의 탈수는 입원해야 함을 유의한다.

Fever, not focusing

상기도 감염이나 장염으로 생각할 수 없는 발열은 입원하여야 한다(전원하여야 한다)고 생각하도록 하고 고막의 발적이나 pad에 odorful urine를 찾아 본다.(~~통상 환아가 sepsis이기 보다는 tonsil의 발적을 못봤다는 것이 빈도가 높을 수는 있지만)~~

Irritability

보챈다고 오는 영아 2세 미만에서 중이염과 장중첩을 우선 배제하고 그 다음은 복통에 준해서 접근, 경험이 없는 엄마는 기저귀 갈아주는 것을 잊는 경우도 있다.

Seizure

status epilepticus 는 응급이며 역시 seizure 후 온 경우는 병력을 얻어야 한다. seizure시 횟수, 시작시간, 지속시간, 양상 (경련시 동작과 청색증여부), fever동반, 몇번째 episode, seizure중 urination & defecation, postictal 등을 확인한다 참고로 Febrile convulsion poor Px 는 대개 1세이하, focal(general tonic clonic), long duration(<15min), todd palysis, sequlae, repeat, delayed development milestone, neurologic abnormality, epilepsy F/Hx 등이 있다.

Skin rash

두드러기는 체중에 맞추어서 성인과 동일하게 처방한다. 발진이 누르면 없어지는지 만져보고 혹시 열이 나거나 두드러기의 hive 가 아니라 구상이나 망상형 발진을 오인하지 않도록 한다. 접촉성 알러지나 피부염도 상당수 있을 수 있으며 진드기나 모기에 물리는 경우가 대부분이다.

Both knee pain w trauma or Elbow pain after pulled

X-ray는 골절을 확인하는 것이고 진단은 촉진으로 한다고 여겨도 좋다. Epicondyle Fx를 만져서 진단할 수 있게 된 다음에 pulled elbow 정복을 시도하는 것이 좋다. 환자가 세 사람임을 잊지 말고 정형외과 의사가 진단할 수 있게 하고 통증이 있을 경우 부목을 권유한다.

https://www.youtube.com/results?search_query=pulled+elbow+reduction

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2-005-16 Poisoning : CC oriented medical recording& Tip

CO poisoning(연탄가스 중독)은 고압산소 여부를 고려하여야 한다. 통상 의식이 협조 가능하고 HbCO 20~이상에서 적응증이 된다. 의식 저하가 있으면 brain CT를 확인한다.

병력청취를 시키는 경우 charting 란의 poisoning 대로 하면 된다.(응급실 왼쪽 서랍에 양식지가 미리 인쇄되어 있음) 정신과적 과거력 및 약먹은 이유, 마지막으로 약먹지 않은 상태를 확인한 시간 구별해서 적을 것. (charting style 편 참조.)

이때 mental status 를 객관적으로 알려주는 것이 가장 중요.

눈을 뜨고 손을 감는 구체적 지시에 따를 수 있는지 졸려하는지 통증자극에 반응이 없는 정도인지 확인해서 확실히 알려줄 것.

원칙적으로 자살 목적의 음독에 대해서 중환자실 입원을 설명한다.

부식성 용액 음독의 경우에내시경 유무를 contact

cholinergic syndrome (암페타민 중독등) 의 경우 지속적인 ECG,NIBP monitor 가 필요함

hCG 는 여성 11세-54세 까지 무조건 시행

hCG 확인 전에 charcoal 투여/ metoclopramide IV 시행합니다.

charcol 은 잘 저어서 컵으로 협조가 안되면 L-tube aspiration 후 feeding

대부분 lavage를 시행하지 않는다.(흡인을 통해 폐렴을 유발할 뿐더러 치료기간을 단축하거나 합병증을 예방하지 못한다. 일부 약물에서 gastric emptying time 이내에서 유효할 뿐이다.)

다만 대부분 시행하는 것으로 ~~노년 의사와 상급의사가~~ 잘못 알고 있다는 것을 알고 있어야 한다. ~~보호자와 전원 주고 받는 병원 의사도 그러하다.진료 보조 인력도 그러하다. 그와 상관 없이~~ 활성탄 투여 후에는 눕지 못하게 하고 30분 이상 앉아 있게 하는 것이 중요하다.

NAC 해독 요법

1. 타이레놀 중독시 시행합니다.

2. NAC 해독중에는 NIBP, ECG, SpO2 monitoring 하게 해주세요.

3. 응급실에서는 NAC 중 NPO 를 원칙으로 합니다.

4. Vomiting 시 같은 양을 다시 줍니다. Notify 해주세요.

1. NAC 중 vomiting 이 유발되므로 meto / zofran iv 후 시행합니다.

2. 주사용으로 사용하는 mucosten 앰플 20개 정도를 컵에 담아서 환자에게 줍니다.

3. 보호자에게 오렌지 주스나 콜라등을 사올 것을 설명합니다.

4. 오렌지 주스나 콜라 등과 1:1 로 섞어서 먹게 합니다.

5. 이후로는 4시간 간격으로 절반 용량을 주게 합니다.

Charchol 의 투여방법

1. 상품화된 제품은 1분 이상 흔들어야 사용할 수 있다.

2. 가능하면 차콜팩을 1분이상 문질러서 푼후 바닥을 잘라서 입으로 마시게 해주세요.

3. 투여 전에 metoclopramide IV 시행해주세요.

4. 투여 후 환자가 구토 하면 바로 noti 주십시오.

이 경우 다시 원래의 양을 주거나 비위관을 삽입 후 지속 주입합니다.(feeding)

5. 비위관을 통해 주입시 주사기 사용은 금기입니다. L-tube feeding 하듯이 천천히 달아주세요.

6. 비위관이 기관내로 삽관되고 charchol 이 투여 되면 사망합니다. 인턴/간호사 중복해서 확인 후에 투여하도록 해주세요.

7. Charchol feeding 후 L-tube remove 는 1시간 이상 지난 후에 남은 charchol 을 aspiration 해서 remove 한 후 제거 합니다.

8. 전체 과정 중 Sitting position keep 이 가장 중요합니다.

Lavage kit 의 사용 방법

1. 환자는 처치실에 Lt decubitus 자세로 눕힌다. 이때 supine 자세면 안된다.

2. 흡인의 위험이 있으므로 mental alert 해야 하며, 의식저하시 기관삽관이 필요하므로 notify.

3. kit를 구성하고 입으로 tube 를 삼키게 한다.

4. input – output 시 line 의 잠금 장치를 손으로 잠그고 풀어야 한다. 그러지 않으면 주사기 내에서 재순환 되므로 세정이 되지 않는다.

5. lavage 는 10000 cc 정도를 시행한다.

6. charchol 은 Lavage kit 로 절대 주지 않는다.

7. input – putput amount 를 잘 확인한다. 시행중, 혹은 끝나고 Gastric distension 되면 약물 제거가 아닌 빠른 흡수를 유도한다는 사실을 유념.

3-002-01 Chest X-ray 에 따른 의사결정

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Chest X-ray 에 따른 의사결정

흉부 X-ray (chest X-ray)는 모든 의사들이 일상적으로 하는 의료의 일부분이다. CXR 의 해석에는 상기도염 증례에서 Lt inguinal lobe의 patch consolidation 을 보지 못한 것부터, 색전에 의한 뇌경색 증례에서 중격동의 확장을 확인하지 못한 것, normal CAG 증례에서 rib angle 부위의 Fx, routine 검사에서 SPN을 인지하지 못한 것 까지 다양한 스펙트럼이 존재한다.

lobal anatomy

CXR을 능숙하게 보기 위해서는 먼저 폐엽의 해부학을 먼저 이해하고 있는 것이 필요하다.

방사선 사진에서 좌/우를 먼저 구별하는 것이 필요하다 간편한 암기법은 의사가 환자를 마주보고 있다고 생각하는 것이다. 심장은 왼쪽에 있다. 만일 오른쪽에 있다면, 1. 필름을 거꾸로 끼웠거나 2. 방사선 기사가 실수를 했거나 3. Dextrocardia 일 것이다.

A. 늑골횡격막각(costophrenic angle) B. 좌측 횡격막 C. 심장 D. 대동맥 융기 E. 기관 F. 폐문 G. 기관분기부 H.위장관 기포 J. 상행대동맥

측면사진에서는 해부학적 구조물이 이렇게 보인다

lobal anatomy 가 중요한 이유는 폐질환을 국한시키기(localization) 때문이다. 대엽성 폐렴에서 감염은 하나의 엽을 침범하게 되는데 흔한 세균성 폐렴에서 볼 수 있다. 이 경우 침범된 엽의 허탈이 일어나며 엽간열의 위치가 변화하게 된다. 엽간열의 위치 변화와 주변 엽의 팽창은 가장 믿을 만한 대엽성 허탈의 소견이 된다.

1 2 : 상엽

3 5 :우하엽과우중엽

3 4 :하엽

5 :우중엽

6 : 설상엽

7: 좌측 횡격막

실루엣 징후 Silhouette sign

정상 방사선학적 실루엣(외연)이 사라지는 현상을 실루엣 징후 라고 한다. X-ray 사진은 3차원적 구조를 2차원에 투과 시켜 보며 필름 상에는 검은색과 흰색으로 나타난다. 밀도가 높을수록 구조물은 더 많은 X-ray를 흡수하기 때문에 더 하얀색(명암의 차이)으로 나타나게 되는 것이다. 여기서 검은색과 흰색인 무채색으로 나타난다는 데 주목해 보자. 만일 필름이 총천연색으로 나타난다면 서로 밀도가 같은 구조물도 구분해서 인식할 수 있을 것이다. 그러나 단지 검은색과 흰색으로 나타나기 때문에 투과되는 구조물의 밀도의 합이 명암의 차이로 필름에 나타나게 된다. 여기서 인접한 구조물은 밀도가 같다면 구별할 수 없다. 밀도의 차이가 있게 되면 그것은 명암의 차이로 구별되게 된다.

예컨대, 공기 밀도를 가지는 기관지는 연부조직 밀도를 가지는 중격동과 구분될 수 있다. 반면 간과 횡격막은 분리될 수 없다. 왜냐하면 이것들은 같은 연부조직 밀도를 가지며, 직접 접해 있기 때문이다.

폐는 공기를 가지고 있기 때문에 낮은 밀도이고 검게 보인다. 폐 조직의 병변으로 인해 밀도가 상승(공기가 없는, 물의 밀도, 폐포성 패턴, 폐엽 경화)하게 되면 공기의 밀도에서 연부조직(물)의 밀도로 높아질 수 있다. 흉곽에서 뼈와 폐를 제외한 대부분의 구조물은 연부조직 밀도이다. 심장, 대동맥, 혈액, 간, 비장, 근육 등이 그렇다. 같은 밀도를 가진 두 구조물이 접하면 X-ray 상에서 구별되지 않는다.

우하엽의 대엽성 폐렴의 예를 들어보자

우하엽이 경화된 위 예에서 좌측 횡격막은 보이지만 우측 횡격막은 보이지 않는다. 우하엽이 경화됨에 따라 횡격막과 같은 밀도가 되었기 때문이다. 우측 횡격막 실루엣 증후 양성인 것이다. 우중엽은 계속 통기되고 있고 따라서 심장의 우측 경계면은 관찰된다.

우중엽과 설상엽은 심장과 접하는 해부학적 위치에 있고 모두 앞쪽의 구조물이다.

하엽은 주엽간열의 뒤쪽에 위치해 있기 때문에 앞쪽에 있는 심장과 직접적으로 접해 있지 않다. 동시에 아래쪽의 구조물인 휭격막과 접해 있다. 좌하엽은 좌측횡격막과 하행 대동맥에 접해 있다.

우상엽 경화는 상행대동맥과 우측 기관 폐경계의 실루엣 증후를 일으킨다.

좌상엽 경화는 좌심방, 대동맥 융기, 전종격동, 중종격동의 실루엣을 소실시킨다.

따라서 심장 실루엣 증후가 양상이면 각각 우중엽과 설상엽의 경화를 횡격막 실루엣 증후가 양성이면 각각 우하엽과 좌하엽의 경화를 생각할 수 있다. 우측 횡격막이 소실된다면 질환은 우하엽에 있는 것이고 우측 심장경계와 횡격막이 소실된다면 우중엽과 우하엽에 경화가 있는 것이다. 대조적으로 양하엽의 기강질환(airspace disease) 폐문과 심장 경계면과 중첩하지만 직접 접하고 있지 않기 때문에 실루엣을 소실시키지 않는다.

무기폐 atelectasis 와 허탈 collapse

무기폐와 허탈시 주변 엽의 용적은 증가하고 구조물과 엽간열은 그쪽으로 이동한다. 상엽/하엽의 허탈시 폐문은 상승/하강 하며 중엽과 설상엽은 폐문을 이동 시키는 경우가 드물다. 정상적으로 좌폐문은 우폐문보다 조금 높다. 횡격막, 기관, 심장은 병변 쪽으로 이동한다. 공기가 없는 무기폐는 방사선 투과도가 더 낮아지며, 주변 옆들이 과팽창하게 되면 방사선 투과도가 더 높아진다.

A 우상엽 b 우중엽 c 우하엽 d 좌상엽 e 좌하엽

우중엽이나 설상엽의 허탈은 측면사진에서 심장의 삼각형 음영으로 나타난다. 아래 사진은 허탈된 우중엽을 나타내며 심장에 삼각형의 음영이 있고 부엽간열의 위치는 아래에 있으며, 주엽간열의 위치는 앞에 있다. 우심장 경계의 실루엣 양성으로 우중엽 허탈을 알 수 있다.

PA vs AP

chest PA 사진과 chest AP 사진은 서로 다르다. CXR 검사를 받아 본 사람은 기억하겠지만 카세트 판넬에 가슴과 턱을 붙이고 양손등을 허리에 붙이고 숨을 깊게 들이쉬고 참은 상태로 검사를 했을 것이다. 이때 등 뒤에서 X-ray 조사기의 불이 들어 왔던 것을 기억하는가? 필름은 앞에 있었다. 즉 PA 사진은 X-ray 가 뒤에서 앞으로 통과하는 사진이다. 또한 숨을 가능한 들이쉬고 찍는 사진이다. 일반적인 후전(PA) 사진은 X-선 튜브와 film이 1.8 m 정도 떨어져 있다. 이와 비교 하여 전후(AP) 사진은 X-선 튜브와 film 사이의 거리가 짧아진다. 따라서 더 확대되고, 덜 선명하게 보이며, 심장이 커져 보인다.

(ATMLL)Are There Many Lung Lesions?

Felson 에 의하면 흉부사진 판독의 순서는

복부(abdomen)à 흉곽의 연부조직과 뼈(thorax)à종격동(mediastinum) à 각각의 폐(lung) à 양쪽 폐(lung, both)를 비교

를 추천하고 있다. 조직화된 탐색 패턴으로 가장 흥미롭지 않은 곳을 먼저 살펴보고 중요한 곳을 나중에 집중적으로 확인하는 방법으로, 실수를 줄이는 것이다.

복부의 탐색은 위의 그림과 같이 시선을 두면서 비정상적인 음영을 찾는다. Air를 의미하는 저음영은 stomach bobble 과 대장의 좌/우 결장곡(hepatic and splenic flexures of colon)에서 정상이며 그 외는 복강내의 free air 를 시사한다. 상복부 질환(횡격막하 농양, 장천공, 췌장염, 담낭염)은 폐질환처럼 보일 수 있고 폐하부의 질환(폐렴, 흉막염)은 상복부 질환처럼 보일 수 있다.

우측 횡격막 아래에는 간이 있기 때문에 균질한 음영을 보이며, 정상적으로 좌측보다 높다.

흉곽의 탐색은 우측 하부 * 에서 시작해서 흉벽의 연부 조직(근육, 유방), 늑골, 어깨 순서로 탐색하고 좌측은 이와 반대로 아래 방향으로 탐색한다. 늑골의 경우 anterior는 바깥쪽에서 안쪽으로 내려오는 경사를 가지고 있으며 posterior는 평행하다.

종격동의 경우 A: 기관과 기관분지, B: 대동맥과 심장, C: 폐문 순서로 탐색한다. 중격동에는 많은 구조물들이 있다. 외연의 이상(종격동의 확장)부터 탐색한다. 좌측 폐문이 우측보다 조금 높은 것은 정상이다.

폐의 탐색은 Right CP angle에서 시작해서 우측 폐를 검사하고, 좌측 폐를 검사한다.

다음으로 양쪽 폐를 번갈아 가면서 비교한다. 폐는 두 번 탐색되는 것이고 양쪽 CP angle과 폐문도 두 번 관찰하는 것이다. 비정상적인 부분은 아주 미세하다. 병변을 놓치지 않기 위해서는

1. 폐를 따로 탐색하라

2. 양쪽을 번갈아 가면서 탐색하라

3. 가능하면 과거 사진과 비교하라.

측면 사진의 탐색 패턴도 동일하다. A 횡격막 아래 à B척추부터 뒤쪽의 연부조직과 뼈 à C 앞쪽 의 연부 조직과 뼈 à D 중격동과 기관 à E 중첩된 폐와 CP angle을 십자 형태로 탐색한다. 그곳에 많은 폐질환이 있는가? Are there many lung lesions?

Alveolar vs interstitial lung disease

Lung (폐) = 폐포(alveolar) + 간질(interstitial)(혈관, 임파선, 기관, 결합조직)

말단기도(terminal airway) 주위를 둘러싼 세엽(acini)으로 구성된 폐포의 모식도 폐포 주변이 간질 조직이다.

폐포: air 방사선 투과성(검은색) à 혈액, 점액, 종양, 부종으로 액체가 폐포를 채우면 비투과성, 간질의 흔적은 폐포 경화에서는 덜 보인다.

간질: 폐문 방사선 비투과성(흰색) à 간질 조직이 두꺼워지며 폐의 가장자리에서 더 많이 보인다.

왼쪽이 간질 비후로 두꺼워진 간질 조직은 폐 가장자리에서 더 많이 볼 수 있게 되며, 폐포 안의 공기는 영향을 받지 않아 폐는 여전히 잘 통기되고 있는 것처럼 보인다. 오른쪽은 폐포 경화의 모식도로 폐는 방사선 불투과성으로 하얗게 보이며 간질의 흔적은 덜 보인다. 통기가 되지 않는 것이다.

다소 과장되게 분류하자면 왼쪽 사진은 간질성 폐질환, 오른쪽 사진은 폐포성 폐질환의 패턴이다. 왼쪽의 간질성 폐질환에서는 두드러진 음영이 보이며 폐는 통기되기 때문에 검게 보인다. 폐포에는 공기가 있고(검은색) 간질은 보다 분명하게(하얀색)으로 보인다. 반면 오른쪽 폐포성 폐질환에서는 폐는 균질 하게 하얗게 보인다. 폐포에 공기가 없는 폐포경화(기강경화)는 결국 무기폐(공기가 없는 폐)를 보여준다

공기 기관지 조영 징후 air bronchogram sign

위 증례에서 기관지는 심장 뒤로 경화된 폐에서 나뭇가지 모양의 검은 튜브로 나타난다. 심장 음영을 통해 볼 수 있는 공기 기관지조영은 좌하엽 경화를 의미한다. 위 증례에서는 좌횡격막 내측의 실루엣 증후도 있다.

공기 기관지조영 징후란 폐 내 기관지 안의 공기가 보이는 것을 말한다. 기관과 근위부 주 기관지는 종격동 연부조직에 둘러 쌓여 있으므로 관찰이 가능하다. 그러나 기관지는 정상적으로 공기 음영이며, 같은 공기 음영인 폐 조직에 둘러 쌓여 있으므로 X-ray 상 나타나지 않는다.

폐렴, 폐부종, 폐경색 그리고 만성 폐질환들에서 기관지가 공기로 채워지고 주위의 폐가 연부조직의 밀도를 보이면 공기 기관지 조영이 나타난다. 폐에서 볼 수 있는 선상 음영은 기본적으로 혈관들이며 이는 연부조직 밀도를 가지고 있다. 마찬가지로 폐혈관을 보기 위해서는 공기 밀도로 둘러 쌓여 있어야 한다. 폐혈관을 보지 못한다면 폐혈관 주위의 폐포가 연부조직 밀도의 병변이 있음을 나타내는 것이다.

3-003-01 간담도계 초음파의 접근

간담도계 초음파의 접근
anatomy

Liver
모든 검사가 그렇지만, 정상에 익숙해져야 한다. 모니터 상에서 반사되는 초음파의 텍스트가 균일하고 변연이 예각인 것이 정상이며 불규칙하거나 변연이 둔화되면 간경변을 의미하며 에코도는 신장과 같은 것이 정상이며 높은 것은 지방간을 시사한다. 내부 혈관은 문맥,간정막,간동맥이 있고 간동맥은 보통 보이지 않는다. 호기시 굵어지고 흡기시 가늘어지는 것이 간정맥이다.
“간변연의 둔화” 라는 기술은 간의 앞쪽 표면과 뒤쪽 표면이 이루는 각도를 말한다. 좌측에서는 약 30-45도 우측에서는 45-70 도 이다.

간의 아래쪽 변연의 경계는 담낭과 신장이다. 좌측에서 우측으로 스캔할때는 아래와 같은 연속 단면을 보인다.

초음파에서 사용되는 기본 스캔면들이다. 초음파는 검사자 의존도가 높기 때문에 어떤 단면에서 스캔하였는지 명시하여야 하는 경우가 있다. 초음파 기계에 따라 단면 종류를 출력되는 결과에 그림으로 나타내주는 기능이 있는 경우가 많다.

간의 스캔 접근 방법은 기본적으로 종축, 늑골하 횡축, 늑간의 3가지 방법과 그 변형으로 구분할 수 있다.

종축 단면이 가장 기본적이다. 간의 상연과 하연을 따라 연속 스캔을 하기 때문에 삼차원적인 재구성을 할 수 있다. 우엽의 상연이 사각지대로 볼 수 없다는 점을 꼭 기억해야 한다.

늑골하 횡축, 혹은 늑골하 사위 단면의 스캔이다. 종축 스캔이 평행하게 같은 방향의 단면에서 시행하는 데 반해, 늑골하 스캔은 간 전체를 부채꼴 형태로 탐색한다. 프로브를 상복부의 중앙선에서 좌측으로 위치시켜 좌측 간 변연을 스캔하고 우측으로 이동하여 늑골 모서리까지탐색한다.

늑간 스캔에서 스캔면은 인접한 늑골과 늑골 사이를 향하게 된다. 프로브와 늑골을 평행하게 유지하고 간이 부채꼴 형태로 나타나도록 프로브를 위치시킨다. 프로브는 늑간 공간을 따라 이동하며 스캔을 마치면 다음 늑간 공간으로 이동한다.

심와부 종단 스캔: 그림과 같이 프로브를 심와부에서 세로 방향으로 접근한다. 프로브 바로 아래는 간 좌엽이고 복부 대동맥이 경계가 된다. 프로브를 검상돌기 아래 정중앙선에서 좌늑골궁하 쪽으로 기울여 간이 보이지 않을때까지 스캔하지 않으면 간좌엽 외측 구역을 보지 못할 수 있다.

우늑골궁하 경사 스캔 : 담낭과 간우엽 앞부분을 관찰한다

우측복부 경사 스캔 :

심와부 종단 스캔

우늑골궁하 스캔 : 간 좌엽은 문맥을 기준으로 S4 방형엽 과 S1 미상엽으로 나누어지고 미상엽은 정맥관인대를 기준으로 S2외측 상엽구역으로 나누어진다.

우늑골궁하 스캔

우늑골간 스캔 : 호기시에 관찰한다.

우늑골간 스캔 에서 프로브를 아래쪽으로 이동한 경우

프로브의 이동
프로브의 위치가 익숙해졌다면 그다음으로 프로브를 움직이는 방법을 이해하여야 한다. ‘긴 막대기는 확장된 팔이고 창은 강해진 발톱’이라는 표현이 있다. 비슷하게 ‘청진기는 확장된 귀이고 프로브는 강해진 손가락(촉진)’이라고 표현할 수 있다. 자신의 몸처럼 원하는 대로 움직이기 위해서는 반복적이 훈련이 필요하다.

프로브의 이동은 위 그림과 같은 유형으로 분류할 수 있다.

좌측 그림처럼 프로브를 편평한 면을 따라 피부를 가로질러 이동하면 연결된 연속 스캔을 얻을 수 있다. 결론적으로는 이차원적 단면 집합으로 삼차원적 구조를 파악하는 기본 적인 방법이다. 이때 의식적으로 주의하여야 할 점은 프로브의 각도이다. 프로브를 일정한 수직각을 유지하면서 이동해야 평행한 시상 단면을 얻을 수 있다. 오른쪽 그림처럼 몸의 표면에 수직으로 유지하면서 프로브를 진행하는 경우와 다른 단면을 얻게 된다.

검사자의 의도에 따라 현재 스캔 면에서 벗어나지 않고 이차원적 면을 연장하여 현재 스캔면을 확대할 필요가 있다. 이때 좌측 그림처럼 가장자리를 따라 이동하는 움직임을 사용한다. 의도하지 않은 좌우 움직임과 조합되지 않도록 연습이 필요하다.

Gallbladder
담낭은 우측 늑골 아래에 있지만 대부분 간으로 덮여 있다. 그 아래로는 결장이 위치한다. 간을 음창으로 사용하여 담낭을 보게되는데 결장내 음식물이나 늑골이 방해물로 작용하여 담낭을 스캔하는 음창은 상대적으로 좁다.

담낭을 찾기 어렵게 만드는 요인으로는 담낭의 작은 단면, 장관내의 가스, 담낭의 수축, 늑골뒤에 위치한 경우를 들 수 있다. 담낭절제를 한경우에는 담낭이 있던 자리에 매우 에코가 높은 반흔을 볼 수 있으며 심한 비만이 있는 경우 늑골창 보다는 간을 음창으로 하여 flank scan에서 탐색해야 한다. 식후에 수축된 남당이나, 만성 염증과 슬러지로 수축된 담장은 십이지장과 구별하기 어려울 수 있다. 스캔시 공복이 도움이 되며, 간과 마찬가지로 환자의 오른 손을 머리 위로 들고 하면 더 좋다. 숨을 최대로 들이 마시게 하는 것이 좋다.

담낭내 결석의 예

요로 결석은 반사가 강한 strong echo 소견을 보이고 후방 음향 음영이 보인다. 금식이 되어 있지 않은 경우 측와위에서는 소화관내 가스 영향으로 윈도우가 poor 할 수 있다. 중간은 등으로부터 스캔하는 경우이면 하단은 bladder 를 음창으로 하여 UVJ 의 stone을 보는 경우이다

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3-004-01 Appendicitis sonography

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