3-003-01 간담도계 초음파의 접근

3-003-01 간담도계 초음파의 접근

간담도계 초음파의 접근
anatomy





Liver
모든 검사가 그렇지만, 정상에 익숙해져야 한다. 모니터 상에서 반사되는 초음파의 텍스트가 균일하고 변연이 예각인 것이 정상이며 불규칙하거나 변연이 둔화되면 간경변을 의미하며 에코도는 신장과 같은 것이 정상이며 높은 것은 지방간을 시사한다. 내부 혈관은 문맥,간정막,간동맥이 있고 간동맥은 보통 보이지 않는다. 호기시 굵어지고 흡기시 가늘어지는 것이 간정맥이다.
“간변연의 둔화” 라는 기술은 간의 앞쪽 표면과 뒤쪽 표면이 이루는 각도를 말한다. 좌측에서는 약 30-45도 우측에서는 45-70 도 이다.

간의 아래쪽 변연의 경계는 담낭과 신장이다. 좌측에서 우측으로 스캔할때는 아래와 같은 연속 단면을 보인다.




초음파에서 사용되는 기본 스캔면들이다. 초음파는 검사자 의존도가 높기 때문에 어떤 단면에서 스캔하였는지 명시하여야 하는 경우가 있다. 초음파 기계에 따라 단면 종류를 출력되는 결과에 그림으로 나타내주는 기능이 있는 경우가 많다.

간의 스캔 접근 방법은 기본적으로 종축, 늑골하 횡축, 늑간의 3가지 방법과 그 변형으로 구분할 수 있다.

종축 단면이 가장 기본적이다. 간의 상연과 하연을 따라 연속 스캔을 하기 때문에 삼차원적인 재구성을 할 수 있다. 우엽의 상연이 사각지대로 볼 수 없다는 점을 꼭 기억해야 한다.


늑골하 횡축, 혹은 늑골하 사위 단면의 스캔이다. 종축 스캔이 평행하게 같은 방향의 단면에서 시행하는 데 반해, 늑골하 스캔은 간 전체를 부채꼴 형태로 탐색한다. 프로브를 상복부의 중앙선에서 좌측으로 위치시켜 좌측 간 변연을 스캔하고 우측으로 이동하여 늑골 모서리까지탐색한다.

늑간 스캔에서 스캔면은 인접한 늑골과 늑골 사이를 향하게 된다. 프로브와 늑골을 평행하게 유지하고 간이 부채꼴 형태로 나타나도록 프로브를 위치시킨다. 프로브는 늑간 공간을 따라 이동하며 스캔을 마치면 다음 늑간 공간으로 이동한다.



심와부 종단 스캔: 그림과 같이 프로브를 심와부에서 세로 방향으로 접근한다. 프로브 바로 아래는 간 좌엽이고 복부 대동맥이 경계가 된다. 프로브를 검상돌기 아래 정중앙선에서 좌늑골궁하 쪽으로 기울여 간이 보이지 않을때까지 스캔하지 않으면 간좌엽 외측 구역을 보지 못할 수 있다.


우늑골궁하 경사 스캔 : 담낭과 간우엽 앞부분을 관찰한다


우측복부 경사 스캔 :


심와부 종단 스캔


우늑골궁하 스캔 : 간 좌엽은 문맥을 기준으로 S4 방형엽 과 S1 미상엽으로 나누어지고 미상엽은 정맥관인대를 기준으로 S2외측 상엽구역으로 나누어진다.


우늑골궁하 스캔


우늑골간 스캔 : 호기시에 관찰한다.


우늑골간 스캔 에서 프로브를 아래쪽으로 이동한 경우

프로브의 이동
프로브의 위치가 익숙해졌다면 그다음으로 프로브를 움직이는 방법을 이해하여야 한다. ‘긴 막대기는 확장된 팔이고 창은 강해진 발톱’이라는 표현이 있다. 비슷하게 ‘청진기는 확장된 귀이고 프로브는 강해진 손가락(촉진)’이라고 표현할 수 있다. 자신의 몸처럼 원하는 대로 움직이기 위해서는 반복적이 훈련이 필요하다.

프로브의 이동은 위 그림과 같은 유형으로 분류할 수 있다.

좌측 그림처럼 프로브를 편평한 면을 따라 피부를 가로질러 이동하면 연결된 연속 스캔을 얻을 수 있다. 결론적으로는 이차원적 단면 집합으로 삼차원적 구조를 파악하는 기본 적인 방법이다. 이때 의식적으로 주의하여야 할 점은 프로브의 각도이다. 프로브를 일정한 수직각을 유지하면서 이동해야 평행한 시상 단면을 얻을 수 있다. 오른쪽 그림처럼 몸의 표면에 수직으로 유지하면서 프로브를 진행하는 경우와 다른 단면을 얻게 된다.

검사자의 의도에 따라 현재 스캔 면에서 벗어나지 않고 이차원적 면을 연장하여 현재 스캔면을 확대할 필요가 있다. 이때 좌측 그림처럼 가장자리를 따라 이동하는 움직임을 사용한다. 의도하지 않은 좌우 움직임과 조합되지 않도록 연습이 필요하다.

Gallbladder
담낭은 우측 늑골 아래에 있지만 대부분 간으로 덮여 있다. 그 아래로는 결장이 위치한다. 간을 음창으로 사용하여 담낭을 보게되는데 결장내 음식물이나 늑골이 방해물로 작용하여 담낭을 스캔하는 음창은 상대적으로 좁다.

담낭을 찾기 어렵게 만드는 요인으로는 담낭의 작은 단면, 장관내의 가스, 담낭의 수축, 늑골뒤에 위치한 경우를 들 수 있다. 담낭절제를 한경우에는 담낭이 있던 자리에 매우 에코가 높은 반흔을 볼 수 있으며 심한 비만이 있는 경우 늑골창 보다는 간을 음창으로 하여 flank scan에서 탐색해야 한다. 식후에 수축된 남당이나, 만성 염증과 슬러지로 수축된 담장은 십이지장과 구별하기 어려울 수 있다. 스캔시 공복이 도움이 되며, 간과 마찬가지로 환자의 오른 손을 머리 위로 들고 하면 더 좋다. 숨을 최대로 들이 마시게 하는 것이 좋다.


담낭내 결석의 예


요로 결석은 반사가 강한 strong echo 소견을 보이고 후방 음향 음영이 보인다. 금식이 되어 있지 않은 경우 측와위에서는 소화관내 가스 영향으로 윈도우가 poor 할 수 있다. 중간은 등으로부터 스캔하는 경우이면 하단은 bladder 를 음창으로 하여 UVJ 의 stone을 보는 경우이다



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3-005-01 Computed tomogram approach

Computed tomogram 의 이해
X-ray 의 원리는 전리 방사선을 피검체에 투과시켜서 전리 방사선이 흡수되는 정도를 측정하는 것이다. 전리방사선은 주로 원자핵에 흡수된다. 단위 부피당 질량이 무거운 뼈는 많은량의 전리 방사선을 흡수하고, 단위 부피당 질량이 가벼운 물은 적은 량의 방사선을 흡수하게 된다. 이러한 흡수량의 차이가 이미지 검사에서 흑백의 명암으로 나타나게 된다. Radio-dense, radio-lucent 혹은 저음영, 고음영이라고 이야기한다. CT는 조사기와 스캐너가 원통형 관에서 회전하면서 3차원의 피검체를 가로-세로-높이의 직사각형의 모음인 voxel로 나누고 각 voxel의 밀도를 측정하는 검사이다.
CT나 X-ray에 대한 기본적인 원리를 교과서를 읽어보는 것이 좋지만, 사실 별로 도움이 되지는 않는다. Skull base Fx를 보기 위해 좀더 high pitch을 요청할 수 있으나 해당 부서와의 마찰이 있을 수 있으므로 정형화된 protocol (3D recon facial CT)을 사용하는 것이 좋다. CT에서는 공간해상도 voxel 이라는 개념이 사용된다. 컴퓨터 모니터의 pixel이 3차원으로 확장되었다고 생각하면 된다. Pixel을 생각해보면 가로 세로 천여개씩의 직사각형 모음의 합으로 근사한 원형이나 대부분의 평면 이미지를 처리하는데 이와 유사하다고 생각하면 된다. Voxel은 가로세로높이 의 3차원 네모난 박스로 이루어진 CT 측정의 기본 단위이다. 각 voxel 마다 밀도의 값이 측정되며 이러한 이미지가 CT영상으로 재구성되는 것이다. 이 밀도 수치를 HU (hounsfield unit) 혹은 Hounsfield scale 이라고 부른다. Air는 -1000 물은 0 bone은 1000 연부 조직은 10-90 HU 의 값을 가진다.

예컨대 흉강에서 관찰된 액체가 흉막 삼출인지 혈흉인지 명확하지 않을 때 그 액체의 음영을 계측하는 것이 감별 진단에 도움을 줄 수 있다. 간이나 뇌의 실질에 있는 국소 병변에서도 동일하다. 이때 ROI(region of interest) 수치가 제시된다. ROI value 는 해당 병변의 관심 영역의 HU 값의 평균이라고 생각하면 된다. Voxel 하나의 데이터는 통계적인 fluctuation 때문에 신뢰할 수 없으므로 임상에서는 ROI 값이 사용되는 것이다. 현재 사용되는 대부분의 PACS 에서 ROI 수치를 원형/사각/타원/자유 도형으로 측정할 수 있다.
Window 의 개념을 이해하여야 한다. 통상의 CT 기계는 4096의 gray tones을 표현할 수 있으며, 개당 8000만원 이상 하는 영상의학과용 흑백 모니터는 256이상의 gray tones 을 구별할 수 있다. 그러나 인간의 눈에서는 20가지 정도가 한계이며 시판되는 모니터에서는 18가지 정도 구분이 가능하다. 따라서 특정 범위 의 HU 조직만 구별되게 설정한 것이 window 이고 설정 범위 밖의 HU는 모두 검거나 희게 표시되기 때문에 서로 다른 밀도를 구별할 수 없는 것이다. 흔히 판독을 받으러 영상의학과에 가면 이미지를 여는 순간 알아차릴 수 있는데 모니터 가격의 차이라고 볼 수 있다. 연부 조직의 음영 레벨은 10-90 HU 이다. 대표적인 예외는 lung, bone 이다. 출혈의 관점에서 최근에 응고된 혈액은 30HU 로 신선한 혈액 보다 높다. 통상적인 윈도우 설정에서는 단백질 내용물이 높은 삼출액은 누출액과 구별되지 않는다. 특히 조영제를 사용할 때는 출혈 혹은 염증 부위의 밀도 증가와 신요로계의 신속한 변화가 두드러진다.
Brain CT를 예로 들어보자. 대뇌피질에서 회질과 백질의 밀도차이를 고려하기 위해서 brain window는 평균 35HU, 너비 80 HU 로 설정된다. Subacute Hemorrhage를 보기 위한 별도의 window를 사용할 수 있다. 이러한 window setting 에서는 skull Fx를 확인 할 수 없다. 흔히 bone setting 이라고 부르는 평균 300HU 너비 1500HU 설정의 window를 사용한다. 또한 mastoid air cell 이나 pneumocephalus 를 확인하기 위해서 평균 -200HU 너비 2000HU 설정의 lung setting에서 확인 할 필요가 있다.

CT 이미지의 해석에 앞서 artifact 를 고려해야 한다. 금속, 움직임, 특히 호흡에 의한 움직임이 허상을 형성할 수 있다. 부분 용적 효과 (patial volume effect) 라는 개념을 이해할 필요가 있다. 흔한 경우로 skull base 의 이미지를 볼 때 bone의 일부가 마치 high density의 hemorrhage 로 오인되는 경우를 들 수 있다.

서로 다른 밀도를 가진 구조물이 한 슬라이스의 전체 두께를 점유하지 못하면 부분 용적 효과가 발생한다. CT의 한 섹션이 skull bone의 일부분과 뇌 실질의 일부분을 포함한다면 그 해부학적 구조가 불분명해진다.

3-007- ECG

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3-009-02 evaluation by echo

3-009-02 evaluation by echo

M-mode

좌심실의 내경 특히 심내막과 심근, 심외막을 확실하게 구분하고 측정하도록 숙달되는 것이 필요하다 M 형 심초음파도에서 좌심실, 대동맥, 좌심방의 내경을 측정해 본다.

커서가 흉골연 장축 단면도의 가이드 하에 심장의 다양한 위치에 놓여 있다. 1. 심실 2. 승모판 3. 대동맥판

심실 위치에서의 M형 심초음파도가 좌심실의 확장기말(EDd) 수축기말(ESd) 내경을 표시한다.

승모판 전엽의 M 형 심초음파도 C (close of mitral valve) D(end-systole before mitral valve opening) E (peak of early opening) F(mid-diastolic closure) A(peak of late opening with atrial systole)

대동맥과 좌심방의 M형 심초음파

좌심실 내경은 심실중격(ST)과 심실후벽기저부 심내막 사이의 거리를 말한다. 확장기말(D)의 좌심실 내경은 QRS의 기시점에서 측정하며, 수축기말 내경은 심실중격이 최대운동한 시점에 측정한다. 심실중격과 심실후벽(PWT)의 두께도 확장기말(D), 즉 QRS 기시점에 측정한다.

대동맥의 직경은 대동맥벽의 leading edge 에서 leading edge까지 QRS기시점에 측정한다. 좌심방내경은 수축기말의 최대거리를 대동맥후벽으로부터 좌심방 후벽의 중간선까지 측정한다.

좌심실

좌심실의 모양은 참외 모양을 하고 있고 환자에 따라 심장의 위치와 모습이 약간씩 다르다. 좌심실 내경 측정을 위해서는 M형 심초음파도에서 승모판과 유두근 사이의 건삭 높이에서 좌심실의 단축과 가능항 평행하게 유지하여 측정한다. 측정 가능한 높은 늑간에서, 최대한 흉골 쪽으로 탐촉자를 옮겨서 심실 중격과 대동맥 전벽이 탐촉자에서 같은 거리에 이르게 하고 승모판이 심초음파도의 중앙에 위치하면서 승모판의 개폐가 잘 보이는 위치에서 검사한다.

M형 심초음파도를 장축에서 측정하는 경우와 단축에서 측정하는 경우는 서로 장단점이 있다. 그림과 같이 장축에서 측정하는 경우는 위의 그림3번 건삭 높이에서 정확하게 측정할 수 있으나 아래 그림 1,3 번과 같이 좌심실의 정중앙(아래그림 2) 을 맞추기 어려운 단점이 있다. 마찬가지로 아래 그림과 같이 단축단면도에서 측정하는 경우 아래그림 2 와 같이 좌심실의 정중앙을 횡단하는 M형 심초음파도를 얻는 장점이 있으나 위의 그림 1,2번 과 같이 건삭 높이 보다 아래 부분을 지나는 심초음파도를 얻는 단점이 있다.

흉골좌연 장축 단면도와 단축단면도에서 M형 초음파도의 cursor를 건삭 높이에 위치시킨다.

확장기말 내경은 QRS 시작점(R파의 최고점) 에서, 수축기말 내경은 심실중격이 수축기 동안 가장 후방으로 이동되었을 때를 기준으로 측정한다. 비정상적인 심실 중격 운동이 있을 때는 심실 후벽이 수축기 동안 가장 전방으로 움직였을 때를 기준으로 한다. 

건삭 높이의 M형 심초음파도이다. 좌심실 중간에 종종 건삭이 보인다. 확장기말 내경을 심전도 QRS의 직전에서(1) 측정할 것인지 QRS의 최고점(2)에서 측정할 것인지는 두가지 방법이 있다. 수축기말 내경은 심실중격이 최대한 후방으로 움직였을 때(3) 측정한다. 심실 후벽은 측정시점 이후에도 전방으로 움직이 있기 때문에 주의하여야 한다. LVd: 이완기말 좌심실 내경, LVs수축기말 좌심실 내경, RVd:이완기말 우심실 내경, SEP: 심실중격, PW: 좌심실 후벽

대동맥 및좌심방

흉골좌연 장축단면도나 단축단면도에서 대동맥판이 잘 관찰되는 위치에서 M형 심 초음파도를 얻는다.

대동맥판은 수축기 동안 사각형 모양으로 움직인다. 확장기말 QRS직전에서 대동맥판 내경(1)을 측정한다. 수축기 대동맥판이 최대로 열렸을 때 대동맥판 구경(2)을 측정한다. 수축기말 좌심방의 크기가 가장 커졌을 때 좌심방 내경(3)을 측정한다.

승모판

흉골좌연 장축/단축 단면도에서 승모판 전옆의 끝 부분에 커서를 두고 M형 심초음파도를 얻는다.

승모판 전엽은 M-모양으로 움직이며, 승모판 후엽은 W-모양으로 움직인다. EPSS(E point to septal separation, 승모판 E점 중격 간격) 와 E-F slope (mitral valve early diastolic closing velocity, 승모판 후퇴 속도)를 측정한다.

EPSS는 정상에서 5mm 미만이고, 확장성 심기능이 저하된 경우 아래 그림과 같이 10mm 이상으로 증가한다. PR간격이 증가된 경우나 청소년에서도 보일 수 있다. E-F slope의 저하는 승모판 협착증에서 보이며 좌심실 기능 저하시 나타날 수 있다.

우심실내경

우심실은 장화 모양을 하고 있으며 정확한 내경의 측정이 어렵다. 통상 좌심실 내경 측정시 QRS 시작점(혹은 R파의 최고점)지점에서 우심실 전벽의 끝에서 심실 중격의 우심실 끝까지 측정한다. 대동맥 내경과 같이 재기도 한다. 정상에서는 26mm 이하이고 좌심실 보다 항상 작다.

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