3-009-01 Echo에의한 의사결정

3-009-01 Echo에의한 의사결정

Echo에의한 의사결정

심장초음파는 흉통 환자를 진찰하는데 매우 중요하며, 특히 믿을만한 국소벽운동 (regional wall motion)을 분석하는 능력은 응급실 의사에게 가장 도전적인 과제 중의 하나이다. 그래서 그런지 현 시점에서 심장초음파에 대한 견해는 응급의학과 의사 숫자만큼이나 다양하다.

복강경 기구가 길어진 손이라면 초음파는 넓어진 귀라고 이해할 수 있다. 초음파를 시작하기 전에 기본적인 이학적 검진 역시 중요하다. 내과학 책의 심근경색 관련 항목을 읽어 보면 반드시 심음을 들어볼 것을 권장하고 있다. wording 을 그대로 옮겨 보면 수축기 심잡음이 있는지 꼭 청진해 보아야 하며, 이는 심근 경색으로 인한 급성승모판폐쇄부전이나 좌심실 유출로 폐쇄를 암시한다는 것이다. 심근경색 환자임을 통보 받은 내과 의사들이 청진기를 사용해서 수액을 조절하는 모습을 본적은 없지만(만일 보았다면 CCTV를 캡쳐해서 이메일로 보내주기 바란다.) 듣고 만지고 두드리는 등의 이학적 검사는 그 중요성에 비해 항상 간과되곤 한다. 만져보는 촉진 역시 매우 중요하다. 드물지 않게 CAG 후 통증 지속되어 온 환자중 rib Fx 가 있는 경우도 종종 발견할 수 있다.

심근 경색의 치료는 “빠른” 중재이다. 이를 위해서는 흉통을 주소로 내원한 환자에서 빠르게 진단이 이루어져야 한다. 적어도 응급실 영역에서는(‘평가’라는 것으로 요즘 관심이 많아졌다.) 심근경색을 잘 치료하는 것은 곧 심근 경색을 빠르게 진단한다는 것을 의미한다. 그렇다면 어떻게 하면 심근 경색을 빠르게 진단할 수 있을까?

전통적인 심근경색의 진단은 1. 전형적인 흉통 2. 심전도의 변화 3. 심근 효소의 상승 이렇게 3가지로 이루어 진다. 1. 흉통은 병력 청취로 얻을 수 있으며 의사가 진찰하기 전에 발생하였으므로 중증도분류나 의료전달체계와 같은 시스템의 문제라고 생각해 두자. 2. 심전도 역시 병원 도착 전에 시행하고 있으며, 원격 진료(prehospital 15(not 12)-lead 전송)와 같은 새로운 도전적인 문제는 논의의 대상이 아니다. 적절한 경험이 있는 임상의사라면 빠르게 병력을 파악하고 초기에 심전도를 시행하며, 적절하게 심전도를 반복 시행할 것이다. 3. 심근 효소의 상승을 파악하기 위해서 많은 시간이 소요된다. 검사실에서 시행하는 검사이기 때문이다. 검체의 채혈, 검사실로 운송, 원심분리 시간 등의 과정에서 많은 시간이나 지연이 발생한다. 검사결과를 보다 빠르게 확인할 수 있는 kit 가 보급되어 있다. (수가와 삭감이 문제겠지) 그러나 관상동맥의 폐색, 즉 흉통이 발생한 시점부터 수시간이 지나야 심근 효소가 상승하기 시작한다는 제한이 있다. 즉 심근 효소의 확인에 걸리는 시간이 급성흉통의 의사결정 지연의 율속단계인 것이다. (이쯤에서 실제 환자 진료도 하지 않는 일명 꼰대들이 무슨 심근효소를 기다리냐며 비현실적인 일갈을 할 수 있으나 (그럼 니가 call하든가) 그러나, 심혈관 중재술을 담당하는 cardiologist 입장에서도 심근효소에 따른 예후와 disposition 은 비중 있는 연구 과제이다. 심근 효소 수치는 흉통환자의 의사결정의 근간이지만 검사에 따른 시간이 소요된다. 흉통을 주소로 내원한 환자에서 중재적 시술이 필요한 심근경색인지의 여부를 빠르게 결정하는 것은 매우 중요하다. 관상동맥의 폐쇄로 심근허혈이 발생하게 되면 ST 분절의 상승이나 증상이 나타나기 전에 심근수축력의 감소가 나타나게 되며 이는 “수축기의 두께 증가의 감소” 로 Echo 에 나타나게 된다. 심초음파에서 볼 수 있는 국소벽운동 이상은 심전도 변화, 심근효소의 상승 보다 먼저 나타난다. 오래 지속되는 흉통과 비특이적인 심전도를 보이는 환자군에서 심초음파상 국소벽운동 이상은 심혈관중재팀의 활성화를 위해 매우 강력한 의사결정수단이 될 수 있다.

표준심장초음파도

심장 초음파 검사는 4가지의 윈도우를 가진다. 흉골 연창, 심첨부창, 늑골 하부창, 흉골 상부창

parasternal long axis view(PLX, 흉골연 장축창)에서 좋은 윈도우를 얻는 데서 부터 연습하고 검사를 시작하는 것이 좋다. 자세는 좌와위로 눕힌 상태를 한다. parasternal window 와 apical window는 환자가 좌와위로 누운 상태에서 검사하나 subcostal, suprasternal 은 환자가 누운 상태에서 검사를 시행한다. subcostal view는 환자의 무릎을 세워 복근일 이완시키고 숨을 깊게 들이쉬게 하며, suprasternal은 환자의 어깨에 베개를 고이고 머리를 뒤로 젖힌 상태에서 좌측으로 돌리도록 한다.

탐촉자는 좌측흉골연의 3,4 늑간에 위치한다. 피검자의 우측 어깨부터 좌측 옆구리를 잇는 선상에 탐촉자의 면을 위치 시킨다.  심장의 장축영상은 누워있는 환자의 심장을 시상절단한 영상이고, 이를 환자의 좌측에서 바라본 영상이다.

흉골연 장축 단면도 우심실(RV), 심실중격(IVS), 대동맥판과 상행대동맥(AO), 좌심방 및 좌심실과 심실 후벽이 관찰된다. 관정맥동(CS)은 좌측 방실구에 작고 동그란 무에코 공간으로 보이며 하행대동맥(DA)도 볼 수 있다.

right ventricular inflow tract view

탐촉자를 아래쪽, 안쪽으로 기울이면서 약간 시계방향으로 돌리면 우심실유입로의 장축 단면도를 얻을 수 있다. 흉벽이 앞쪽에, 우심방이 우측에, 우심첨부가 영상의 앞/좌측에 위치하게 된다. 우심방,삼첨판 및 우심실 유입로와 우심실 및 우심첨부를 관찰할 수 있으며, 삼첨판폐쇄부전의 혈류속도를 얻기 좋다.

parasternal short axis view(PSX, 흉골좌연 단축창)

탐촉자를 시계방향으로 90도 돌리면 얻을 수 있다. 초음파 음속의 방향이 좌측어깨와 우측 옆구리를 잇는 선에 평행하도록 탐촉자를 위치시킨다. 5개의 단면도가 구별되는데, 주폐동맥분기점, 대동맥판-우심실유출로, 승모판(심실기저부위), 유두근(심실중간부위), 좌심실심첨부 로 구분할 수 있다.

탐촉자를 약간 위로 기울이면 대혈관들의 단축단면도를 볼 수 있다. 대동맥은 원형으로 보이며 확장기에는 "Y" 모양의 대동맥판의 단축단면 영상을 볼 수 있다.

좌측 주관동맥의 입구(Arrow)

 우심실 유출로는 대동맥을 둘러싸며 좌측에서 우측으로 지나간다. 원형의 대동맥 앞에 놓인 소시지 모양으로 보인다.

탐촉자를 약간 아래 방향으로 기울이면 승모판 단축단면을 볼 수 있으며 승모판의 전엽과 후엽의 단면이 보이는데 확장기에는 마치 물고기가 입을 벌린 모양과 비슷하다. 승모판 협착증 환자에서 승모판 단면적을 측정하는데 유용하다.

탐촉자를 좌심실첨부 쪽으로 기울이면 유두근을 관찰할 수 있다. 3시 방향에서 전측부 유두근(AL), 8 시방향에서 후내부 유두근(PM)이 좌심실 내강으로 돌출한 것을 볼 수 있다.

Apical window(심첨부창)

탐촉자의 위치는 왼쪽 젖꼭지보다 약간 아래, 바깥쪽이며 최대 심첨박동이 만져지는 곳에 둔다. 심장이 확장되거나 회전한 경우에는 더 바깥쪽, 아래쪽에 위치한다. 호기말(COPD) 에 더 좋은 영상을 얻을 수 있고, 젊고 마른 사람은 탐촉자를 위로 많이 기울여야 한다.

탐촉자의 새김눈을 좌측에 두면 좌심실에 영상면의 좌측에 위치해 있고, 새김눈을 우측에 두면 좌심실실이 우측에 놓이게 된다.

심첨부창은 국소벽 운동의 분석에 필수적이다.

apical 4-chamber view

초음파 음속을 환자의 위쪽 및 우측 견갑골을 향해 내측으로 기울이면 얻을 수 있다. 4개의 심방과 심실, 심실중격, 심십자부를 볼 수 있다.

탐촉자를 약간 앞,뒤 방향으로 기울여 심방중격의 더 많은 부분을 볼 수 있도록 한다.

심실 중격과 심방중격의 연결부위는 막으로 형성되어 있다. 삼첨판의 중격엽은 승모판의 전엽에 비하 5mm - 10mm 더 심첨부에 가깝께 붙어 있다. 초음파 음속을 약간 전방으로 기울이면 심방 중격은 끊어지지 않은 연결된 조직으로 관찰되나, 뒤로 기울여 관찰하면 난원공에 해당하는 중간 부위가 끊어져 보일 수 있다 이 영상면에서는 우측 및 좌측 폐정맥이 좌심방으로 들어오는 것을 관찰할 수 있다.

apical 5-chamber view & apical 2-chamber view

탐촉자를 더 앞쪽으로 기울이면서 약간 시계방향으로 돌리면 4chamber 에 추가하여 대동맥 기시부와 판막을 볼 수 있는데 이를 5-chamber view라고 한다.

이때 대동맥 기시부는 이전 영상면에서 심십자부가 위치하던 자리에서 관찰된다.

시계 방향으로 탐촉자를 돌리면 2-chamber view를 얻을 수 있다. 

전벽과 하벽을 볼 수 있으며, 국소 벽운동을 관찰하는데 유용하다.

subcostal view

탐촉자의 새김눈을 환자의 척추쪽을 향해 아래쪽으로 위치시킨 상태에서 중심부/약간 우측에서 시작한다. 이 위치에서는 간실질부, 간혈관들 및 하대정맥의 단축단면을 볼 수 있다. 탐촉자를 약간 위쪽으로 기울이면 간정맥이 하대정맥으로 연결되는 것을 확인할 수 있다. 하대정맥의 장축단면을 보려면 탐촉자를 돌려 새김눈이 환자의 우측 옆구리를 향하게한다. 탐촉자를 더 위로 기울여 환자의 흉골 상부/좌측 쇄골 상와를 향하게 하면 parasternal 에서 얻었던 view와 비슷한 장축 단면도를 얻을 수 있다.

심첨부를 보기 위해서는 탐촉자를 약간 환자의 좌측으로 기울여야 한다. 좌우 심방과 심방 중격의 구조 및 운동도 이 위치에서 잘 관찰 할 수 있다. 이 단면도에서 심첨부가 좌측에 좌우 심방들이 우측에 위치하도록 한다.

4 - chamber 가 보이는 위치에서 탐촉자를 시계방향으로 돌리고 위쪽으로 기울이면 대동맥과 승모판 및 좌심실의 관계를 볼 수 있다. 여기서 더 탐촉자를 시계방향으로 돌리고 위쪽으로 기울이면 심장의 단축단면도를 얻을 수 있으며, 우심실 유출로의 장축단면을 볼 수있다.

모니터에서는 심장이 위아래로 뒤짚힌 듯 보이며, 좌심실유입로 및 좌심실 유출로가 단면도의 우측에 좌심실의 단축단면이 좌측에 나타난다.

suprasternal view

suprasternal window에서는 좌측 대동맥궁의 장축단면을 얻을 수 있다. 탐촉자의 새김눈을 좌측 어깨를 향하도록 하고 탐촉자의 장축이 기관지의 좌측에서 기관지와 평행하도록 위치시키면 상행대동맥, 대동맥궁, 상완두동맥간의 기시부 및 하행대동맥을 관찰 할 수 있다.

대동맥궁(Arch), 좌쇄골하동맥(LSC), 하행대동맥(Dsc), Right pulmonary artery

이 단면도는 심혈관 조영시 측면영상과 비슷하여 상행대동맥이 좌측에, 하행대동맥이 우측에 위치한다. 우폐동맥의 단면이 상행대동맥의 뒤에, 대동맥궁의 아래에서 보인다. 우폐동맥의 아래쪽에는 좌심방이 보일 수 있다. 

대동맥궁의 단축단면은 탐촉자를 시계방향으로 돌려 새김눈을 뒤쪽으로 환자의 기관지를 향하게 하여 관찰한다.

 

이 단면도에서는 상행대동맥의 단축단면이 위쪽에, 우폐동맥의 장축단면이 그 아래에 보인다. 폐동맥의 아래에 좌심방이 있으며 우폐동맥 원위부 아래에 우상폐정맥이 좌심방과 연결되는 것을 볼 수 있다. 상대정맥이 상행대동맥과 평행하게 대동맥의 좌측에서 무에코 공간으로 관찰된다.

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