3-009-02 evaluation by echo

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M-mode

좌심실의 내경 특히 심내막과 심근, 심외막을 확실하게 구분하고 측정하도록 숙달되는 것이 필요하다 M 형 심초음파도에서 좌심실, 대동맥, 좌심방의 내경을 측정해 본다.

커서가 흉골연 장축 단면도의 가이드 하에 심장의 다양한 위치에 놓여 있다. 1. 심실 2. 승모판 3. 대동맥판

심실 위치에서의 M형 심초음파도가 좌심실의 확장기말(EDd) 수축기말(ESd) 내경을 표시한다.

승모판 전엽의 M 형 심초음파도 C (close of mitral valve) D(end-systole before mitral valve opening) E (peak of early opening) F(mid-diastolic closure) A(peak of late opening with atrial systole)

대동맥과 좌심방의 M형 심초음파

좌심실 내경은 심실중격(ST)과 심실후벽기저부 심내막 사이의 거리를 말한다. 확장기말(D)의 좌심실 내경은 QRS의 기시점에서 측정하며, 수축기말 내경은 심실중격이 최대운동한 시점에 측정한다. 심실중격과 심실후벽(PWT)의 두께도 확장기말(D), 즉 QRS 기시점에 측정한다.

대동맥의 직경은 대동맥벽의 leading edge 에서 leading edge까지 QRS기시점에 측정한다. 좌심방내경은 수축기말의 최대거리를 대동맥후벽으로부터 좌심방 후벽의 중간선까지 측정한다.

좌심실

좌심실의 모양은 참외 모양을 하고 있고 환자에 따라 심장의 위치와 모습이 약간씩 다르다. 좌심실 내경 측정을 위해서는 M형 심초음파도에서 승모판과 유두근 사이의 건삭 높이에서 좌심실의 단축과 가능항 평행하게 유지하여 측정한다. 측정 가능한 높은 늑간에서, 최대한 흉골 쪽으로 탐촉자를 옮겨서 심실 중격과 대동맥 전벽이 탐촉자에서 같은 거리에 이르게 하고 승모판이 심초음파도의 중앙에 위치하면서 승모판의 개폐가 잘 보이는 위치에서 검사한다.

M형 심초음파도를 장축에서 측정하는 경우와 단축에서 측정하는 경우는 서로 장단점이 있다. 그림과 같이 장축에서 측정하는 경우는 위의 그림3번 건삭 높이에서 정확하게 측정할 수 있으나 아래 그림 1,3 번과 같이 좌심실의 정중앙(아래그림 2) 을 맞추기 어려운 단점이 있다. 마찬가지로 아래 그림과 같이 단축단면도에서 측정하는 경우 아래그림 2 와 같이 좌심실의 정중앙을 횡단하는 M형 심초음파도를 얻는 장점이 있으나 위의 그림 1,2번 과 같이 건삭 높이 보다 아래 부분을 지나는 심초음파도를 얻는 단점이 있다.

흉골좌연 장축 단면도와 단축단면도에서 M형 초음파도의 cursor를 건삭 높이에 위치시킨다.

확장기말 내경은 QRS 시작점(R파의 최고점) 에서, 수축기말 내경은 심실중격이 수축기 동안 가장 후방으로 이동되었을 때를 기준으로 측정한다. 비정상적인 심실 중격 운동이 있을 때는 심실 후벽이 수축기 동안 가장 전방으로 움직였을 때를 기준으로 한다. 

건삭 높이의 M형 심초음파도이다. 좌심실 중간에 종종 건삭이 보인다. 확장기말 내경을 심전도 QRS의 직전에서(1) 측정할 것인지 QRS의 최고점(2)에서 측정할 것인지는 두가지 방법이 있다. 수축기말 내경은 심실중격이 최대한 후방으로 움직였을 때(3) 측정한다. 심실 후벽은 측정시점 이후에도 전방으로 움직이 있기 때문에 주의하여야 한다. LVd: 이완기말 좌심실 내경, LVs수축기말 좌심실 내경, RVd:이완기말 우심실 내경, SEP: 심실중격, PW: 좌심실 후벽

대동맥 및좌심방

흉골좌연 장축단면도나 단축단면도에서 대동맥판이 잘 관찰되는 위치에서 M형 심 초음파도를 얻는다.

대동맥판은 수축기 동안 사각형 모양으로 움직인다. 확장기말 QRS직전에서 대동맥판 내경(1)을 측정한다. 수축기 대동맥판이 최대로 열렸을 때 대동맥판 구경(2)을 측정한다. 수축기말 좌심방의 크기가 가장 커졌을 때 좌심방 내경(3)을 측정한다.

승모판

흉골좌연 장축/단축 단면도에서 승모판 전옆의 끝 부분에 커서를 두고 M형 심초음파도를 얻는다.

승모판 전엽은 M-모양으로 움직이며, 승모판 후엽은 W-모양으로 움직인다. EPSS(E point to septal separation, 승모판 E점 중격 간격) 와 E-F slope (mitral valve early diastolic closing velocity, 승모판 후퇴 속도)를 측정한다.

EPSS는 정상에서 5mm 미만이고, 확장성 심기능이 저하된 경우 아래 그림과 같이 10mm 이상으로 증가한다. PR간격이 증가된 경우나 청소년에서도 보일 수 있다. E-F slope의 저하는 승모판 협착증에서 보이며 좌심실 기능 저하시 나타날 수 있다.

우심실내경

우심실은 장화 모양을 하고 있으며 정확한 내경의 측정이 어렵다. 통상 좌심실 내경 측정시 QRS 시작점(혹은 R파의 최고점)지점에서 우심실 전벽의 끝에서 심실 중격의 우심실 끝까지 측정한다. 대동맥 내경과 같이 재기도 한다. 정상에서는 26mm 이하이고 좌심실 보다 항상 작다.

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