3-009-03 regional wall motion abnormality(국소벽운동이상, RWMA)의 평가

3-009-03 regional wall motion abnormality(국소벽운동이상, RWMA)의 평가

국소 벽운동 이상은 심근 허혈의 진단을 위해 가장 흔하게 사용된다. 정상적인 심근은 수축기에 그 두께가 40% 이상 증가된다.

그림은 M형 심초음파상 심실중격에 혈류공급을 하는 좌전하행지의 폐색으로 RWMA사 유발된 예로 (A) 안정시 정상적인 심실 중격의 벽 두께의 증가가 (B) 심근허혈이 발생하여 화살표와 같이 현저히 감소한 소견을 보이고 (C) 심근허혈이 사라지면 원래대로 회복되는 것을 보여준다. 심실 후벽의 운동은 변화가 없음을 볼수 있으며 이는 중격과 후벽의 관동맥 영역이 서로 다르기 때문이다.

저운동증은 벽두께의 증가가 30% 미만인 경우, 무운동증은 10% 미만인 경우로 정량화한다. 수축기 때 심근 분절이 심실강내로 들어오지 않고 오히려 바깥쪽으로 밀려나는 현상을 운동실조(dyskinesia)로 평가한다.

관동맥 혈류 차단으로 심근경색이 발생하였을 때 이를 조기에 예민하게 진단하는 것이 목적이므로 M형 심초음파를 이용한 정량 보다는 2면성 심초음파에서 벽운동이상을 보이는 분절을 표시하는 방법이 흔히 사용된다. 아래 그림은 좌심실 16분절 모델과 관동맥 영역을 나타낸 모식도이다. 16분절 모델에서는 각 분절의 국소벽운동이상을 세분화 하여 1=정상, 2=저운동증, 3=무운동상태, 4= 운동실조로 기록하고 각분절의 점수를 평균화한 벽운동지수(wall motion score index)를 계산할 수 있다.

Wall motion score index = 각 분절의 벽 운동점수의 합/관찰한 심실 분절 개수의 합

국소벽운동이상은 심근 두께의 20% 이상의 허혈시 나타나는 것으로 알려져 있다. 또한 좌심실 원주의 12% 이상의 범위에 경색이 나타나야 심초음파에서 확인 가능하다. 심초음파를 이용한 심근경색 진단의 제한점은 경색이 심근 두께의 20%가 넘어야 국소벽운동이상이 나타난다는 점, 구속효과, 수축기에 따른 심장의 회전 및 이동, 호흡에 따른 심장위치의 변동, 심장의 부하상태 를 들 수 있다. 구속효과(tethering effect)는 손상된 심근이 주변 정상심근의 운동을 저해하는 것을 말한다.

2면성 심초음파의 장점은 허혈이 있는 부위와 그렇지 않은 부위가 구별되므로 심근 허혈의 발생 유무뿐만이 아니라 관동맥 영역에 대한 정보를 얻을 수 있으며 심전도 소견과 비교할 수 있다는 것이다. 경색이 일어나지 않은 부위는 대상성 과운동을 보인다. 대상성 과운동 현상이 없다면 해당 부위에 혈류 소통에 문제가 있거나 수축기능이 저하된 것으로 불량한 예후를 나타내는 지표이다. 만일 경색부위가 아닌 지역에도 국소 벽운동 이상이 있다면 다혈관 질환을 시시한다.

  심초음파를 통해 다른 흉통의 원인과, 심근경색의 휴유증을 진단할 수 있다. 흉통을 호소하는 다른 응급질환에는 대동맥 박리, 폐색전증, 심낭염 등을 확인 할 수 있다. 좌심실류, 심장파열, 좌심실내 혈전, 심실중격파열, 급성승모판 폐쇄부전, 좌심실 유출로 폐쇄, 우심실 경색의 소견이 심근 경색에서 동반 될 수 있다.

좌심실류(left ventricular aneurysm) : 심실 수축기에 확장기에 비하여 더욱 바깥으로 부풀어오르는 벽운동, 좌전하행지경색에서 좌심실 첨부에 전형적으로 발생한다.

심장파열 : 양이 적은 심낭삼출액과 심낭압전의 소견이 있으면 의심해야 한다. 파열된 심장이 주위 심낭에 의해 국한되면 가성심실류 양상을 보이는데 초음파상 작은 neck을 가지며 한쪽으로 불거져 나오는 형태를 보인다. 혈전용해제 사용 후 출혈성 경색에서 동반될 수 있다.

좌심실내 혈전 : 건삭이나 유두근, artifact를 혈전으로 오인하는 경우가 있을 수 있어 탐촉자를 다른 위치에서 확인하여야 한다. 국소벽운동이 저하되어 있는 심첨부, 전벽, 좌심실류내에 발생할 수 있다.

심실중격파열 : 색 도플러를 이용해서 좌우 단락을 확인하여야 하며 선천성기형과는 다른 위치이다. 심첨부경색에서 자주 발생한다.

급성승모판 폐쇄부전 : 색도플러에서 역류 제트를 확인한다.

좌심실 유출로 폐쇄 : 좌심실과 대동맥판 하방의 유출로를 관찰하여 수축기때 색 도플러의 뒤바뀜을 확인하고 연속파 도플러에서 혈류속도를 측정한다. 청진상 수축기 심잡음이 들리는 점은 심실중격파열이나 승모판 폐쇄부전과 같지만 치료가 다르다. 수축력 항진이나 이뇨제 투여는 유출로 폐쇄를 더 심화시킬 수 있어 수액을 공급하거나 좌심실의 후부하를 증가시키는 치료를 하여야 한다.

우심실 경색 : 좌실실 경색과는 달리 국소벽운동이상을 보이지 않고, 우심실의 확장과 우심실벽 전체의 수축 부전을 보인다. 혹은 삼첨판 폐쇄부전이 유일한 이상일 수 있다. 하벽경색과 동반될 수 있으며 이때 국소벽운동이상은 basal septum(기저중격), basal inferior segment(기저하벽)이다.






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