2-005-02 Internal Medicine : CC oriented medical recording& Tip
**Centent(목차) **
Abdominal pain, N/V, watery diarrhea, no Rebound tenderness
Left sternal border throbbing c sweating radiation
Dyspnea c history asthma c wheezing, adult
Unarousable unresponsiveness c definite Hypoglycemia c Hx of DM
Weakness or unresponsiveness c high blood sugar
Cough c sputum change, chilling & high fever c rale
RUQ pain c respiratory holding c icteric sclera
Ascite
Hemoptysis/Hematemesis/Hematochezia/melena
Alcohol,
smoking F/Hx 병력을 기록한다.
HTN&DM
있을 시 medication
여부 중요, 언제 진단받고 어디서 medication중인지, 언제부터 언제까지 약 먹다가 왜 중단하였는지, DM은 PO med only인지 insulin도 맞고 있는지 꼭 확인.
Bleeding 의 경우 amount 가 중요 꼭 기술
(ml로 하기 어렵다면 소주잔 몇컵, 우유팩 몇 개, 패드 몇장)-내과는 몇 CC
ROS에 check만 하지말고 횟수, 양상, 기간 등을 옆에 써 놓을 것.
Ex Sputum, diarrhea, vomiting등은 횟수와 양상 색깔등등 꼭 확인
Palpitation
환자는 내원 즉시 심전도를 찍는다.
dyspnea :
ABGA 시행
alveolar
atrterial O2 G = 164 – PaCO2/0.8 –PaO2 = 18~21
Hematemesis,
Melena : DRE 시행
Abdominal pain, N/V, watery diarrhea, no Rebound tenderness
1) 나이, 성별
2) 급성 vs 만성
3) 위치 (해부학적 - quadrant ), 방사통의 부위
① RUQ, LUQ
② CVA
tenderness
③ Right or
left lower quadrant & pelvic area pain
4) 빈도와 통증의 기간
5) 악화인자와 완화인자
6) 기저질환 (당뇨, 고혈압, 심방세동)
7) 수술기왕력
8) 이전에 유사통증의 반복여부, 체중증감여부
9) 식사와 연관성
10) 마지막 월경 및 산과적 기왕력
"자궁 내 부속물여부, 대하유무, 성교통 유무"
11) 약제 복용력
: 혈압, 당뇨, 진통소염제, 항생제, 수면제, 기타 정신과 약물
12) 열감, 구역, 구토, 토물의 양상, 가스배출유무, 마지막 배변
13) 금식시간
14) 배변양상 : 수양성
설사, 혈성 설사, 묽은변,
혈변, 변비, 배뇨양상
PQRSTET
는 비특이적 복통의 문진 questionale
이다.
Provocation
Quality
Radiation
Severity
Timing
/ Treatment
Effect
of Diet/defecation
Tenesmus/bloody
or mucose diarrhea
복통은 응급실에 내원하는 환자 중 가장 많은 부분을 차지한다해도 과언이 아니다 .복통을 호소하는 환자는 가장 단순한 환자로 생각할 수도 있으나, 가장
어려운 환자이기도 하다. 대부분 단순 장염이나 위염 등이지만 세심한 신체 검진이 필요하다. 응급실 진료과정에서 발생하는 문제 중 가장 많은 부분이 복통을 주소로 내원한 환자에게서 발생함을 잊지 말자. 진단이 서지 않아 내과, 외과, 산부인과, 비뇨기과적 진찰이 모두 시행되는 경우도 상당히 많다. 환자의 증상이
수시로 변하는 경우가 있음으로 반복적으로 확인하는 습관을 가져야 한다. 또한 surgical abdomen의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다.
* 역시 charting style 를 참고
Left sternal border throbbing c sweating radiation
전형적인 관상동맥질환의 증상을 주소로 내원한 경우에는 판단에 큰 어려움이 없으나 비전형적, 비특이적 증상을 호소하는 경우 진단이 늦어지거나 놓치는 경우가 발생할 수 있다. 고연령, 당뇨병증 기저질환 등 위험인자가 있는 환자에게서는 세심한
주의가 필요하다. 명확한 흉통없이 Epigastric
discomfort, Dyspnea, LOC 등의 증상만 호소하거나 심지어는 심지어는 어지러움만 호소하는 환자도 있다.
1) 모든 흉통 환자는 일단 AMI
가능성을 고려
2) 본원에서 MI 시술한
적이 있는 지는 EMR 먼저 조회할 수 있고, 타병원에서 MI 로 진단받고 시술 했다면 해당 병원과 시술 년도를 정확하게 문진 이때 검사를 했는지와 시술 받았는지를 구분하여야
한다.
“혈관에 stent를 넣었습니까? 이후로 계속 약을 먹고 있습니까?”
3) 내원 시간 기준으로 12
lead ECG를 빨리 얻어야 하며, 시간이나 담당의사에 따라 계속해서 심전도를 찍을 수
있다. 전흉부 lead를 붙이는 부위가 매번 바뀌지 않도록
표시하는 경우도 있다.
4) chest pain 병력 청취
* charting style 참고
Onset
Duration, Time
course, frequency
Nature
Severity
Location
Radiation
time of occurrence
alleviate/ relief
factor
aggravate factor / effort-related
association factor
risk factor : DM/HTN/Hyperlipidemia
Smoking/alcohol
Postmenopausal/
F/Hx of premature CAD
Cocaine
use
Vascular
diz
5) 검사지시를 받는 경우 LAB 에 BNP, d-dimer 이 있는지 경구 투여약에 aspirin, plavix 그
밖에 다른 약제가 있는지 확인한다.
6) 심전도 후에는 바로 혈압이 낮은지, 내원 후에도 계속 심한 흉통이 지속되는지 여부를 확인하여야 한다.
통상 대부분의 환자의 경우 혈액 검사 결과가 나온 후 의사 결정을 위해 당직 상급의사를 호출하도록 정해진 경우가
많다. 심근경색, 특히 전층경색(STEMI)의 경우 심근 효소 결과를 확인하는 과정에서 지연되지 않도록 유념해야 한다.
Dyspnea c history asthma c wheezing, adult
1) 환자의 산소 포화도(SpO2)를
확인한다.
2) 환자 증상이 심한 경우 일단
ABGA를 시행하고 산소를 공급해 준다.
3) 청진을 해서 호흡음을 파악한다.
4) 최근 감기 유무도 확인하고 구환 인지 신환인지도 확인한다.
산소를 2L정도 주는 것은 괜찮으니
ABGA하고 난 뒤 동맥이라고 확인되거나 확신이 생기면 산소 준다.
5) Dyspnea 증상은 lung
problem 뿐만 아니라, CHF와 같은 heart
problem, renal problem 등에 의해서도 유발될 수 있음을 간과해서는 안된다. 청진
상 Wheezing sound가 들린다고 해서 모두 asthma나 COPD는 아니라는 것을 명심하자. 이를 감별하는데 각종 검사가 동원되어야
하지만 일단 가장 중요한 것은 환자의 병력과 신체검진이라는 것을 잊지 말자.
Unarousable unresponsiveness c definite Hypoglycemia c Hx of DM
유발요인/악화인자 : insulin, 식사여부, 운동과다여부
약 종류까지도 최대한 자세히 알아내야. (약 가져오게하는게 최선)
1) 의식저하를 동반한 저혈당
- 의식 저하가 있는 환자에서는 과거력 상 당뇨가 있던 없던 무조건
혈당을 확인하도록한다.
- 저혈당이 확인되면 기존 당뇨병의 유무와 다음 사항들을 확인한다
- 유발요인/악화 인자 : insulin, 식사여부, 운동과다여부, 감염증
- 혈당
교정 후에 의식이 회복되지 않으면 뇌졸증이나 기타 대사성 질환에 대한 감별을 시행해야 한다.
2) 생체징후가 비정상적인 고혈당환자
- 당뇨병의
급성 대사성 합병증에 대한 감별이 필요하다. 당뇨성 케톤산증,고삼투압성
고혈당성 비케톤성 증후군을 염두에 두고 접근한다. 필요시 ABGA를
시행하여 대사성산증 여부를 확인한다. 물론 뇌졸증이나 기타 대사성 질환에 대한 감별이 동시에 이루어져야
한다.
- 저혈당과 마찬가지로 유발요인, 악화인자를 확인해야 한다.
Weakness or unresponsiveness c high blood sugar
Cough c sputum change, chilling & high fever c rale
RUQ pain c respiratory holding c icteric sclera
Ascite
유발요인/악화인자 : 복수, 변비, 짠음식
Hemoptysis/Hematemesis/Hematochezia/melena
1) 우선 BP, pulse, HR를
확인한다.
2) V/S 이 안 좋으면 간호사가 알아서 IV line 잡는다. 안 잡으면 잡아달라고 한다.
3)Hx 상 hepatitis,
ulcer, alcohol과잉 여부를 반드시 물어서 확인한다.
4) 얼마나 나왔는지 확인한다 예)냉면그릇으로
얼마, 밥그릇으로 얼마
5) 횟수는 몇 회, 과거에도
그랬는지, 술이 문제라면 최근 음주력을 물어본다.
6) upper인지 lower인지를
물어보고 색깔도 선홍색인지 검은색인지 물어본다.
가능하면 rectal exam도 실시하여 직접 확인한다.
7) 정리 되면 빠른 시간 내에 내과에 보고한다.
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