**Centent(목차) **
정신과문제라는거알아차리기
Benzo 제제용법
Psychiatry First vs Fast
K-MMSE
Psychiatry recording
suicide
* 용어가 난해한 것이 많다. Charting
style 참고하고 주증상은 “”를 사용하여 훈민정음으로 적는 것이 좋다.
일단 정신과 당직 의사 및 병동이 없다. 정신건강의학과 전문 병원으로
갈 수 있음을 설명
다른 모든 것이 그렇지만 가장 중요한 것은 정신과 문제(psychiatric
problem) 라는 것을 파악하는 것이다. 이걸 못하는 경우가 사실 많다.
정신과문제라는거알아차리기
예컨대 “머리 아프다. 어지럽다 입원해야겠다”
주소의 환자에서 만성적인 정신과 문제임을 알아차리지 못하고 검사 후 신경과 입원 의뢰 했다가 병동/신경과
당직의/원무과/진료 보조인력 등 등이 많은 시간과 비용을
낭비하는 경우가 종종 있다. 만일 초진 의사가 정신과적 문제임을 검사 지시 전에만 인지하고 있었다면
이런 문제는 일어나지 않았을 것이다. 비슷한 문제로 morphine
addiction 을 췌장염으로 생각해서 병동에 입원시켜 놓거나 alcohol addiction 을
심각한 hematmesis 로 생각하는 경우가 자주 발생한다. 어쨌거나
불충분한 병력 청취와 진단이라고 할 수 있다. (그리고 아주 많은 문제로 다수의 사람들이
고생하겠지..) 예컨대 alcohol 에 대해서 그것이 심각한 정신과적 급성 중독임을 인지 못하는 경우가 있다. 이런 중증의 중독 환자에서는 안면에 상처가 있는 것은 전혀 주소라고 할 수 없다. 기타 사소한 소견이라고 적도록 한다.
Benzo 제제용법
Ativan(로라제팜)2mg
/4mg 과 diazepam(valium) 10mg 이 되어 있는데 무조건 1A 을 사용하기 쉽다. (통상 IV 로 사용하는 과장님들도 있지만 보고) 잘못된 용법을 배우지 말기 바란다. IV 사용시 약전에도 근력저하
마비 라고 나와 있는데 그러므로 간질 발작시 IV로 사용하거나 기관삽관/수술 시에 사용하는 것이다. 치료 계획에 intubation 이 없었는데 IV 로 준 다음에 계획에 없는 monitoring을 연결하는 것은 바람직하지 않다.
“안정제를 맞기 원한다”고
응급실로 오는 사람들도 많다. 불안 장애나 과호흡은 산소 투여나
mask bag이 적절한 치료이다. 정말 불안한 건지 아니면 약물 금단으로 약을 호소하는
건지 면담 후 알아차리지 못했다는 핑계에 검사들은 잘 속지 않는다. Euphoria 효과가 있는 opioid benzo 처방 시는 주의한다 diazepam 의 경우에는
약물 농도가 떨어지면 오히려 기분이 나빠진다. paradoxical dysphoria라 하는데 중독을
원하지 않는 경우 유용하게 쓸 수 있다.
필요에 따라서 haloperidol 5mg IM 더해서 ativan 1mg diazepam 2mg 을 근주할 수 있다. 행동조절이나
수면 유도시는 근주하고 정주하지 않도록 유의한다. 한 시간 후에 면담하고 다시 투여 고려한다. 난폭 환자의 경우 원무과 직원 2 + 경비 + 협조 될 것 같은 보호자 포함해서 6명 이상이 일렬 횡대로 가서
협조를 구해야 한다. 둔부에 ativan 1mg 직접 근주하고
추후haloperidol 5mg IM은 간호지시한다..스스로도
중독에는 주의하는 것이 좋다. 의사 선배 중에 addition 매우
많다.
Psychiatry First vs Fast
정신과적 증상이라고 생각하는 것들.. (일반인, 신문기자, 그리고
정신과 이외의 응급실 당직 의사가 생각하기를)을 나타내는 질환은 일반의학적 원인이 대부분이다.라고 통상 정신과 1년차는 주장한다. 아니 일종의 subcult적 공유 망상이 있다. 따라서 일반의학적 원인이 제거되면 저절로 호전될 것이 예상되는
경우, 내과적 문제가 먼저 고려되어야 하는 것은 맞다. 혹은
약물의 중독이나 금단이 의심되는 경우라도 내과적 기저질환이 의심될 때는 대학병원에서는 내과에서 치료하게 된다. 그러나 정신과적 원인이 선행되어 자해나 다른 상해를 입은 경우, 예컨대 자살 기도로 인한 몸의 자상등에서는 응급수술이 필요한 상해가 아닌 한 원칙적으로 정신과적 치료가 주가
되어야 한다. 약물 중독의 경우 통상 중환자실에 입원한다.
affect는 일반인들이 알기에는 얼굴 표정인데 그 단계를 구분하는
것도 주관적인 거라 응급실에서 평가하는 것은 불가능에 가깝다. emotional stress + 정도가
적절하다 mood는 주관적인 기분이라면 감정은 상대방 기분을 이해할만한 요소들이라고 정의된다. psy에서는 기분이나, 사고,
perception 까지 하기에는 어렵고 C.C과
duration 과거력으로 접근 반복적인 자살 시도나 gesture시 입원이 필요하다는
것을 놓치지 않도록 하는 것이 좋다.
예민하고 공격적일시에는 이야기 잘 들어주면서 내용의 핵심을 파악하려고 하고
내용이 자극
예민성, 흥분, 의욕 과다,
수면 불필요 -》조증
환청, 망상에 의한 것 이면 조현병.schizophrenia
충동적으로 반복적
자살 시도, gesture 시에는 인격 장애
사실 그러면 중증의 정신과적 중독인alcohol 과밥 안 먹고, 의욕 없고, 짜증이 심하거나 쳐지거나 하는 우울증이 남는데 자살
가능성 없으면 ativan 1mg IM 후 자다 깨면 OPD
K-MMSE
지남력-시간 : 년,월,일,요일,계절
지남력-장소 : 나라,시도,무엇하는곳,현재장소,몇층
기억등록 : 비행기,연필,소나무
주의집중계산 : 100-7 -7 -7 -7 -7
기억회상 : 비행기,연필,소나무
언어시공간구성 : 이름대기(2), 명령시행(3),
따라말하기,오각형,읽기,쓰기
Psychiatry recording
In SAD CAGES : interest, sleep, appetite,
diaphoric mood, concentration, affect, guilty, energy, suicidal ideation
Chief Problem
1) Past NP history
: 발병 시기, 입원력, 외래 f/u 여부, 투약 여부, suicide hx.
2) Mediation
: 현재medication, 최근medication 변화, 타과 medication도
check.
3) Substance hx.
: alcohol history 반드시 check한다.
「언제부터, 주 몇 회, 일회 평균 몇 병, 최근
마지막 음주 양,
음주 후 공격성, 폭력적인 행동, 위법행동, 식사는
잘했는지」
□ Substance hx.
1) Previous illness
: cerebral trauma / neurological illness / seizure hx / LOC hx /
기타 내과 질환
2) Present Illness
: 환자의 c.c를 일으킬 만한 최근의 사건들을 hx한다.
모든
hx에 잘 먹고 잘 자는지는 기본.
환자의 증상을 나열하는 것을 넘어서 환자의
상태를 이해하고
있어야 하며, 환자 언제부터 c.c가 생겼고 병전 기능 및 성격은
어땠는지 또한 현재 function(학교, 직장 대인 관계)은 어느 정도
인지 확인.
또 한 가지 중요한 점은 환자 내원 이유를
잘 파악해야한다.
①
Family NP history : C.C 진단 시기, 입원여부, opd f/u
투약 여부, suicide 가족력,
Mental Status Examination
General description, G/A : 위생상태, 눈 맞춤은 되는지?
Attitude toward the interviewer -
cooperative, defensive
② Speech ; 환자가 스스로
말은 잘하는지? 말이 너무 많거나
빠르거나 등의 특징은 없는지?
③
Mood and Affectivity
Mood : 환자의 말로 기술-ex)"슬퍼요. 우울해요."
Affect : labile,
broad/restrict/blunt/flat, appropriate/
inappropriate
④
Perception : illusion (+/-) auditory h./ visual h./ tactile h.(+/-)
⑤
Thought content and mental trends
Thought process : Incoherent
speech(-), Irrelevent answer(-)
L.O.A (-),
tangentiality/circumstantiality
(-/-), thought
blocking (-)
Thought content : 관계망상, 피해망상, 빈곤망상, 죄책망상,
종교망상, 신체망상, 조종망상, 과대망상,
질투망상
사고전파/ 사고주입/ 사고이입(-/-/-)
의욕없음, 무가치함, 희망없음 (-/-/-)
자살사고 자살시도 및 자살계획(-/-/-)
위의 항목에 맞추어 기술
1) 우울증 환자에서도 delusion, hallucination이 있을 수 있다.
2) 모든 증상은 onset, aggravation, nature 등을 기술.
Sensorium & Cognition
Mental : alert
Orientation (time/place/person) : impaired/intact/intact
Memory (remote/recent/immediate) : intact/intact/three words recall
Concentration (serial 7): 100-7 = 93-7 = 85-7 =78-7 = 61 :
impaired
Attention ("서울특별시" reverse) :“시별특울서”
Abstract thinking : 낫 놓고 ‘ㄱ’ 자 모른다, 돌다리도 두드려보고 건너라
Common sense : 우리나라 대통령
미국 대통령
insight / Impression
suicide
횟수
/ 시기: 구체적으로 :몇 번째 인지 예전에는
언제, 왜 했으며
무슨 치료를 받았는지 정신과 치료는 받았는지
등
이유
/ plan 여부 / 당시
환자의 느낌, 상태 : 왜 시도 했으며
언제부터 자살 사고가 있었으며 구체적으로 계획을 한 것은
언제부터인지 혹은 충동적이었는지 attempt시 상황(다툼,
drunken
state) 방법 / 결과 : 어떤 방법으로 했는지 중요.
attempt후 어떤 problem 이 남았고
어느 과를 봤고 결과는 어떤지
(ex. 외래 f/u 할 건지, 입원할 건지, 수술할
건지 등등)
suicide attempt는 여러 가지
이유로 생깁니다. 환자가 가지고 있는 다른 문제점, 동반
질환들을 반드시 identification (ex. psychosis, depression 의 가능성. alcohol problem 등의 가능성)
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