**Centent(목차) **
Cough sputum
Rhinorrha
barking cough w fever
otalgia w otorrhea
Cough diarrhea
Abdominal pain vomiting
Vomiting watery diarrhea
Fever, not focusing
Irritability
Seizure
Skin rash
Both knee pain w trauma or Elbow pain after pulled
l
확실히 성인은
큰 소아에 불과하지만, 소아는 작은 성인이 아니다. 검사
결과 보다 병력이 더 중요하고, 병력 보다 Toxic appearance
라고 불리우는 염화미소(拈華微笑)같은 주관이 더 결정적이다. Toxic 하면 모든 환자군에서 입원을 권유하여야 하며(소아응급실
전원을 의미) assurance 할 수 있는 criteria 같은
것은 없다고 보아도 된다.
소아 진료는 환자가
셋이다.(환자,엄마,시엄마)신뢰할 만한 인상을 주지 않으면 진료하는 의사가 여러모로 많은 시간을 빼앗기며 결국 손해를 보게 됨을 유념한다.
진찰과 병력 청취에 시간의 20% 정도를 쓰고 cause of visit (원하는 주사나 수액이 있는지. 시엄마가
짜증내서 어쩔 수 없이 왔는지, 걱정되서 검사를 원하는지, 보험
때문에 입원을 원하는지) 과 최근 진찰을 받고 있는 병원, 내일의
치료 계획(본원 올것인지, 다니던 소아과 갈 것인지) 에 20%의 시간을 사용한다.
30%정도 시간을 내서 보호자가 의사와 성별이 같을 경우에는 경우에는 “아이 키우는 것이
매우 어렵고 알아주는 사람도 없다”는 점을 적절한 시점에 자연스럽게 이야기 해보도록 노력하고 성별이
다를 경우에는 아이가 예쁘고 똑똑하다는 점을 자연스럽게 칭찬할 수 있도록 화제를 접근한다. 시간의 50% 는 차분하고 분명한 어조로 엄마와 눈맞춤을 하며 주소 병력 진단 가설 계획을 말하는 데 사용하라. -20%는 lab을 하지 않는 데서 보충하면 된다.
문진할 내용은
체중, 체온, 나이 꼭 확인Fever있을 때 해열제 언제 먹었는지,Last
urination(dehydration여부), last defecation (AGE랑 fecal impaction DDx)처음 열이 언제부터 나서 언제 병원가서 언제 까지(마지막으로 해열제 먹은 시간) 어떤 약 먹었으며 이번에 어떤 점이
악화되어 응급실로 왔는지 묻는다.
지금 먹고 있는
약이 있는지 처방전에 확인한다. 소아 보호자는 조금이라도 어긋나면 반드시 complain 를 걸기 때문에 원무과와 간호사에게 쉴새 없이 수정과 재진의 요구가 들어온다. 어렵겠지만 의식적으로 노력하면 물흐르듯 자연스럽게 연이어 진료를 이어나갈 수 있다. 설 수 없는 어린애(18개월) 배사진은 flat만 찍을 수 있다. 타병원에서 맹장 소견서 가지고 온 경우 RLQ pain 없어도 APCT 시행
약 용량은 체중이 아니고 체표면적이 약동학에 적합하지만 항암제가 아니면 별 의미는 없다. 40kg = 성인 용량 = 1 ample, 1 cc/kg (단 30cc 가 maximum) #3, 드물게 0.5cc 나 rulid 처럼 mg과 cc를 넘나드는 변태 용량(?) 시럽도 있으다
약 처방은 응급실에 가지고 있는 약 종류가 매우 제한적이므로 다행히도 고민과 공부할 필요가 없다. 그러나 개원하거나 대진 혹은 알바? 할 일이 있을 것이다. Kg 당 tylenol의 용량을 암기해서 powder 로 처방하는 방법, 기관지 확장제 패치나 츄정제 종류와
용량, 특히 스테로이드 용량에 익숙해지면 좋다, 공부할 필요는 없고 있다는 것만 알고 있으면 실제로 하다 보면 금방 익숙해진다.
대게 목이 부어
있고 숨소리가 대칭적이면 APT, 토하고 배아파하는데 변비가 있으면 분변매복, 설사하면 위장염 등으로 진단적 가설을 설정한다.
‘소아는 작은 성인이 아니나, 소아과는
소아를 진료하는 내과에 불과하다’ 무식함에 진리가 있다. 수련의
입장에서는 소아 두부 외상은 신경외과, 소아 맹장염 의심은 외과 소아인데 hydrocele이 있다면 URO 문제 라는 것을 배우면서 위 문구가
의미 심장하게 느껴질 것이다.
Cough sputum
감기에서 배제해야 할 것은 폐렴과, 중이염이다. Scalet fever, kawasaki, hand-foot-mouth, mump.. 등등은 잊어라. 아 그런것도 있군요. 하면서 감탄하는 표정 짓는 연습만 하면 된다. (진짜 잊는 일은 없길 바란다.)엄마가 안게 한 후 청진, 양쪽 귀를 이경으로 관찰하고 엄마에게 무릎에 앉치고 한쪽 손으로 양쪽 팔꿈치를 한쪽 손으로 이마를 잡게한 후
편도를 관찰한다.
6개월 미만의 발열은 PICU에
입원하여야 하며 12개월 미만의 발열은 소아응급실로 전원하도록 한다.(그럴
수 없는 경우가 있는데 근주는 허벅지에 한다)
10kg 마다 0.2cc 의 toraren
IM, 항생제,해열제,진해제의 3 cocktail을(하루가 다르게 품절되는 약이 바뀐다. 그냥 오늘 비치된 약을 묻고 그것을 처방하라) 통상 1cc/kg#3 처방 후 외래 권유한다. 근거는 없지만 항생제 처방
시 유산균을 같이 줘야 한다고 믿는 과장들도 있다.
Rhinorrha
성인에서는 단순 비염에 항생제나 소염제가 처방되는 경우가 많다. 소아군에서는
비염, 부비동염이 심한 두통을 호소하는 경우가 많다.
barking cough w fever
통상 흡입치료 후 증상이 호전되면 OPD f/u
보통 allergic croup 기 때문에 증상이 호전된다. Infective croup는 귀가시 호흡 부전을 일으킬 수 있으므로 증상의 호전이 없으면 입원하여야 한다.(전원을 의미)
otalgia w otorrhea
이 통증이 있는 환자에서 목 통증 처럼 증상 지속시 재내원이 아니라 “이후로
고막 파열, 이루, tubing 증 시술 필요할 수 있으니
약 시간 맞춰서 잘 먹이고 내일 외래에서 진료 받으세요”
통상적으로 감기 후에 열은 떨어지고 나중에 귀가 아픈 경우가 가장 흔하며
10kg 마다 0.2cc 의 toraren IM, 항생제,해열제,정장제의 3 cocktail
을 처방한다.
중이염 환아가 귀가 아픈데 열이 없으면 이비인후과를 권유하는 것이 좋다.
Cough diarrhea
아이라서 (면역이 약해서) 목감기
걸리다가 심해지면 장염이 온다고 설명하는 노년 의사와, 베타락탐 링이 있는 항생제를 먹다 보면 수양성
설사가 있다고 설명하는 소장 의사가 있으므로 참고 한다.
Sore throat 가 있다면 tonsillitis
로 abdominal tenderness 가 있다면
enteritis에 준해서 투약 한다.
Abdominal pain vomiting
귀가 전 반드시 맹장염(RLQ를 만져본다.) 장중첩(간헐적 복통, 젤리
변, 붉은 변, 좌상복부 종괴, 감기의 병력) 에 대한 배제나 설명이 있어야 한다. Hemolytic-uremic syndrome (HUS) and thrombotic thrombocytopenic
purpura (TTP) 부터 시작해서 그밖에 배제하여 할 것은 많으나 여기서 부터는 많은 것을 알수록 능력이 부족한 응급실 수련의가
된다.
반드시 red flag sign 확인(잠에서 깸, 심해짐, 구토, 입맛과 활동량의 감소, 통증의 국소화, 발열 동반, 토혈이나 혈변),
diarrhea 없는 경우 통상 변비로 간주(abdomen s/e, enema)하는 군이 많으나, 귀가 후부터
발열, 물설사 시행되는 경우 complain 많으니 미리
설명하고 특히 열이 있을 경우는 enema 후 귀가는 바람직하지 않다.
Vomiting watery diarrhea
탈수 정도를 먼저 확인한다. (혀의 건조함이나 복부 피부) 오늘 소변 본 횟수나, 패드를 갈아준 횟수를 물어도 좋다. 수액 정주가 기본적인 치료이며 수액 정주가 필요한 환자에서는 전원 계획을 세운다.( a 20 ml/kg bolus of 0.9% saline over 10-30 minutes는 잊지 않도록)
수액을 보호자가 원하는 경우가 많은데, 한번에 혈관을 잡을 수 없음을
미리 양해를 구하고, 물을 먹을 수 있다면 “컵으로 마시면
계속 토할 경우, 어른 수저로 떠서 계속 조금씩 10분간
먹이는” 방법이 더 생리적이라고 설명할 수 있다.‘아이 손목의
혈관이 약해서 서너번 못잡으면 아이가 힘들 수 있다’는 점이 먼저 고지되는 것이 좋다..
1:3 SD 500 cc + macperan 0.5 A mix 수액을
주고 발열이 있으면 toraren IM, 증상에 맞춰서 해열제, 제토제, 정장제, 지사제 cocktail 을
처방한다.
Anuria거나 체중의 10% 이상의
탈수는 입원해야 함을 유의한다.
Fever, not focusing
상기도 감염이나 장염으로 생각할 수 없는 발열은 입원하여야 한다(전원하여야
한다)고 생각하도록 하고 고막의 발적이나 pad에 odorful urine를 찾아 본다.(통상 환아가 sepsis이기 보다는 tonsil의 발적을 못봤다는 것이 빈도가
높을 수는 있지만)
Irritability
보챈다고 오는 영아 2세 미만에서 중이염과 장중첩을 우선 배제하고
그 다음은 복통에 준해서 접근, 경험이 없는 엄마는 기저귀 갈아주는 것을 잊는 경우도 있다.
Seizure
status epilepticus 는 응급이며 역시 seizure 후
온 경우는 병력을 얻어야 한다. seizure시 횟수, 시작시간, 지속시간, 양상 (경련시
동작과 청색증여부), fever동반, 몇번째 episode, seizure중 urination &
defecation, postictal 등을 확인한다 참고로 Febrile convulsion
poor Px 는 대개 1세이하,
focal(general tonic clonic), long duration(<15min), todd palysis, sequlae,
repeat, delayed development milestone, neurologic abnormality, epilepsy F/Hx 등이
있다.
Skin rash
두드러기는 체중에 맞추어서 성인과 동일하게 처방한다. 발진이 누르면
없어지는지 만져보고 혹시 열이 나거나 두드러기의 hive 가 아니라 구상이나 망상형 발진을 오인하지
않도록 한다. 접촉성 알러지나 피부염도 상당수 있을 수 있으며 진드기나 모기에 물리는 경우가 대부분이다.
Both knee pain w trauma or Elbow
pain after pulled
X-ray는 골절을 확인하는 것이고 진단은 촉진으로 한다고 여겨도
좋다. Epicondyle Fx를 만져서 진단할 수 있게 된 다음에 pulled
elbow 정복을 시도하는 것이 좋다. 환자가 세 사람임을 잊지 말고 정형외과 의사가 진단할
수 있게 하고 통증이 있을 경우 부목을 권유한다.
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