1-006 Examination-abdomen
**Centent(목차) **
1-006-02 복부의 구획 35
1-006-03 복부진찰의요령 35
1-006-04 시진 35
1-006-05 청진 36
1-006-06 타진 37
1-006-07 촉진 38
1-006-08 복수의진찰 39
1-006-09 급성충수돌기염 40
1-007-01 Examination-neurology 42
1-007-02 The Cincinnati Prehospital Stroke Scale 42
1-007-03 Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) 42
1-007-04 NIH STROKE SCALE (NIHSS) 43
1-007-05 뇌신경검사법 48
1-007-06 소뇌계 49
Examination-abdomen
복부해부학
복부의 구획은 아래그림과 같이 4분 또는 9분하여 부른다.
복부진찰의요령
정확한 복부진찰을 위한 기본 조건
적절한 조명 하에, 환자가 편안해야 하며, xyphoid process 상부에서부터 symphysis pubis까지 완전히 노출되어야한다.
복부 진찰의 요령
똑바로 누운자세에서
베개를 베게하고 환자를 편안하게 하며, 팔은 가슴에 모으거나 양측으로 내려놓는다. 손을 흔히 머리위로 올려놓으려는 경향이 있는데, 이는 복근을 긴장시킴으로써
진찰을 어렵게 한다. 손톱은 깍고 따듯한 손과 청진기로 진찰한다.
먼저 아픈 곳이
어디인가를 물어본 뒤 진찰한다. 진찰시 환자가 예측하지 못한 갑작스런 행동을 피하며, 환자가 잘 놀라거나 간지러움을 타면 진찰자의 손을 환자의 손에 포개놓은 상태로 시작하여 점차적으로 직접 진찰한다.
진찰자는 환자의
오른쪽에서 진찰하며, 환자의 표정을 보아가며 진찰한다. 복부진찰의
순서는 시진 → 청진 → 타진 → 촉진의 순서로 진행하는데, 이는 촉진을 먼저하면 장음에 변동이
생기기 때문이다.
시진
복부를 시진할 때는 다음 사항을 관찰한다.
skin --- scar, striae, dilated veins,
umbilicus
Contour of abdomen --- flat, round,
protubernant, or scaphoid ?
symmetry
enlarged Organs
masses
청진
bowel sound --- 정상적인 장음은 분당 5-34회로 광범위하다.
증가 : diarrhea, early intestinal obstruction을
고려, 특히 배가 아프면서 고음의 장음이
심하면 장폐색을 의심
심하면 장폐색을 의심
감소 : paralytic ileus, peritonitis (적어도 2분 이상 들어 본 뒤 판단)
briuts --- 동맥의 부분적 폐쇄로 혈류의 와류가 형성되면서
나는 심잡음과 유사한 소리
고혈압 환자에서 epigastric bruits가 들리고 측면으로
방사되면 renal artery stenosis를 의심
하지의 arterial insufficiency가 의심되는 환자라면, aorta, ileac artery, femoral artery등의 주행경로 위에 청진기를 대고 bruits가 들리는지 확인
friction rubs --- 드물지만 염증이 생긴 장기와 복막사이에서
호흡주기에 따라 비비는 소리가들리는 것
Hepatic friction rubs : liver tumor,
gonococcal perihepatitis 등의 경우에 들리며 특히 systolic bruits가
동반되면 hepatic carcinoma를 의심
Splenic friction rubs : splenic infarction 의심.
타진
복부의 전반적인 orientation, hepatomegaly,
splenomegaly, ascites, solid or air-filled masses, 그리고
stomach 이나 장의 가스 유무를 확인하는데 유용
Liver
배꼽 아래(Tympanic)에서부터 Midclavicular line을 따라
타진을 하면서 위로 진행하여 Hepatic dullness의 하연을 추정하고, 상연은 Lung resonence가 있는 곳에서부터 아래로 타진하면서 Midclavicular line을 따라 내려와 Hepatic dullness를
확인함으로써 Hepatic dullness의 Vertical span을 cm 단위로 추정. 같은 방법으로
Midsternal line을 따라 시행하기도 한다.
Spleen
좌측 10번째 늑골의 Midaxillary line 바로 뒤쪽에서 최초의 Splenic dullness를 감지한뒤 앞쪽, 윗쪽, 아랫쪽으로 타진하여 반 타원형의 Splenic dullness edges를
추정하며 뒤쪽으로는 신장과 겹치므로 구분이 불가능하다. 간혹 Gas나
변이 차있는 위나 장이 경계면에 위치하면 정확한 추정이 어렵다.
좌측 Anterior axillary line의 가장 아래의 Interspace는
타진시에 정상적으로 Tympanic 하다. 환자에게 심호흡을
시키고 다시 타진하였을 때 Splenomegaly가 없다면 여전히 Tympanic
하지만 Splenomegaly가 있다면 Tympanic에서 Dullness로 바뀐다. (Positive splenic percussion
sign)
Stomach
air burbble로 인해 정상적으로 tympanic
촉진
Light palpation
환자를 충분히
이완시키고 손끝과 손바닥을 이용하여 부드럽게 천천히 눌러보고 만져 봄으로써 muscular
resistance(rigidity) 유무, tenderness의 유무 및 위치 그리고
일부 표재성 장기나 mass를
확인한다. 모든 노력에도 불구하고 rigidity가 계속
남는다면 peritoneal inflammation이 있음을 나타낸다.
Deep Palpation
복부 장기를 확인하고
비정상적인 mass를 기술하며, 압통(tenderness)과 반발통(rebound tenderness)의
유무를 확인한다. 반발통은 특정부위를 지긋이 눌렇다가 재빨리 떼었을 때 통증을 느끼는 것으로 peritoneal inflammation이 있음을 나타낸다. 반드시
통증을 유발할 필요는 없다. 한 손으로 누르고 있는 상태에서 다른 손가락으로 누른 손을 두드리거나, 손으로 누른 상태에서 기침을 시켜 보고 ‘순간적으로 심해지는 통증’여부를 물어 볼 수 있다.
Liver
간을 촉진하는
방법에는 크게 두 가지 방법이 있다.
일반적인 방법 --- 왼손을 등쪽 우측 11, 12 늑골에 평행하게 두고 앞쪽으로 밀면서 오른손으로 우측 rectus
muscle의 측면에서 손끝으로 밀어 올리듯이 누르면서 부드럽게 간의 하연을 촉지한다. 다음에
심호흡을 시키고 손끝으로 전해지는 간의 하연을 촉지한다. 촉지되면 같은 방법으로 간 하연의 내, 외측으로 촉진하여 간 하연의 모양과 표면의 느낌, 그리고 압통의
유무를 기술한다.
Hooking technique --- 환자의 오른쪽에서 발쪽을 보고
서서 우측 늑골하연 아래에서 양손으로 간을 움켜쥐듯이 누르며 촉지한다. 심호흡을 시키고 같은 방법으로
촉지한 뒤, 간의 모양과 표면의 느낌, 그리고 압통의 유무를
기술한다.
Kidney
우측 신장은 환자의
우측에서 우측 늑골하연과 Ileac crest의 중간부위를 양손을 이용하여 등쪽과 배쪽에서 동시에 누르면서
촉지하고, 심호흡을 하면서 손 안으로 들어오는 신장의 lower
pole을 촉지한다. 일반적으로 간을 촉지할 때 보다 세게 눌러야 하며, 촉지되면 크기와 모양, 그리고 압통의 유무를 기술한다. 좌측 신장도 같은 방법으로 촉지한다.
Costovertebral angle(CVA) tenderness --- 왼손을 CVA 위치에 손바닥을 대고 오른손 주먹으로 손등을 두드린다. 정상적으로
불쾌한 진동은 있으나 통증은 없다. 통증이 있으면 신장에 염증(ex,
Acute pylelonephritis)이 있음을 나타낸다.
복수의진찰
일반적으로 일견하였을
때 복부가 불룩하게 나오고 옆구리가 전반적으로 늘어져 있으면 복수가 있는지 의심해 보아야 한다.다음으로
타진을 하여 배꼽 주위로 tympanic 하고 옆구리 쪽으로 갈수록
dullness를 보이는지 확인한다. 복수는 중력에 의해 낮은 쪽인 옆구리 쪽에 가라앉아
있고, 공기가 차있는 장은 위쪽으로 뜨기 때문에 배꼽에서부터 여러 방향으로 타진하여 tympanic에서 dullness로 바뀌는 경계를 확인한다.
복수의 존재를
더 확실히 확인하는 방법으로 shifting dullness와
fluid wave를 검사한다.
Test for shifting dullness --- 위에 설명한대로
똑바로 누운 자세에서 tympanic & dullness의 경계를 확인한 뒤, 옆으로 눕게하여 같은 방법으로 dullness의 경계를 확인한다. 복수가 있다면, 경계면의 위치에 변화를 보인다.
Test for a fluid wave --- 환자나 보조자의 손을
이용하여 복부의 정중선을 따라 누르게하여 지방조직을 통한 파장의 전달을 차단하게 하고, 환자의 한쪽
옆구리를 진찰자의 손끝으로 스냅을 이용하여 두드린 뒤, 반대쪽 옆구리에 손바닥을 대고 복수를 통해 전달되는
파장을 느끼는 방법이다. 그러나 위음성이나 위양성으로 검사되는 수가 많아 많이 사용되지는 않는다.
급성충수돌기염
급성 충수돌기염이 의심되면 응급환자가 될 수 있으므로 다음의 사항을 꼼꼼하게 물어보고 세밀하게 진찰하여야 한다고
알아두고. RLQ의 심한통증이나 반발통이 있다면 1. 수술력 2. 금식시간을 묻고 3. CT찍어야 한다고 설명하고 동의서 받고 4. 개인상병 20130501 의
ape. 상병을 클릭하고 이하 검사를 모두 넣고 전송한다.
1. 통증이 처음 시작된 부위는 어디이고 지금 제일 아픈 위치는 어디인지
물어본다. --- 전형적인 증상은 명치끝이나 배꼽주위에서 통증이 시작되어 시간이 지남에 따라 점차 우하복부로
통증의 위치가 변화된다.
2. 국소적인 압통이 있는 위치를 확인한다. --- 환자는 배꼽주위가 아프다고 해도 촉진하면 우하복부에 압통(Local
tenderness)를 나타낼 수 있다
3. 복근의 Rigidity가 없는지 확인한다. --- 초기에는 우하복부에 의도적으로 힘을 주게 되지만 시간이 지남에 따라 저절로 힘이 들어간다.(Muscle guarding)
4. 직장항문 수지검사를 하여 지장의 우측벽을 눌렀을 때 통증을 호소하는지 확인한다. ---이는 염증이 생긴 충수돌기나, 남자의 경우 seminal vesicle이나 여자의 경우 adnexa에 염증이 있을 경우 통증을 보일 수 있다.
5. 우하복부를 눌렀다가 재빨리 떼었을 때 통증을 호소한다.(Rebound tenderness, 반발통)
6. 급성 충수돌기염의 경우, 충수돌기의 반대쪽인 좌하복부를 눌렀을 때 우하복부에 통증을 느끼거나(Positive Rovsing's sign), 좌하복부를 눌렀다가 재빨리 떼었을 때 우하복부에 반발통을 느낄 수 있다.(Referred rebound tenderness)
7. 충수돌기염으로 우측 Psoas muscle이 자극을 받으면, 진찰자가 오른쪽 무릍을 누르면서 환자에게 다리를 들어올리게 하거나, 왼쪽으로 눕게하고 오른쪽 다리를 쭉 펴게 할 때 통증을 호소한다.(Psoas sign)
8. 충수돌기염으로 우측 Obturator muscle이 자극을 받으면, 똑바로 누워 오른쪽 힙과 무릎을 구부리게 하고 다리를 안쪽으로 돌릴 때 우하복부에 통증을 호소한다.(Positive obturator sign)
3. 복근의 Rigidity가 없는지 확인한다. --- 초기에는 우하복부에 의도적으로 힘을 주게 되지만 시간이 지남에 따라 저절로 힘이 들어간다.(Muscle guarding)
4. 직장항문 수지검사를 하여 지장의 우측벽을 눌렀을 때 통증을 호소하는지 확인한다. ---이는 염증이 생긴 충수돌기나, 남자의 경우 seminal vesicle이나 여자의 경우 adnexa에 염증이 있을 경우 통증을 보일 수 있다.
5. 우하복부를 눌렀다가 재빨리 떼었을 때 통증을 호소한다.(Rebound tenderness, 반발통)
6. 급성 충수돌기염의 경우, 충수돌기의 반대쪽인 좌하복부를 눌렀을 때 우하복부에 통증을 느끼거나(Positive Rovsing's sign), 좌하복부를 눌렀다가 재빨리 떼었을 때 우하복부에 반발통을 느낄 수 있다.(Referred rebound tenderness)
7. 충수돌기염으로 우측 Psoas muscle이 자극을 받으면, 진찰자가 오른쪽 무릍을 누르면서 환자에게 다리를 들어올리게 하거나, 왼쪽으로 눕게하고 오른쪽 다리를 쭉 펴게 할 때 통증을 호소한다.(Psoas sign)
8. 충수돌기염으로 우측 Obturator muscle이 자극을 받으면, 똑바로 누워 오른쪽 힙과 무릎을 구부리게 하고 다리를 안쪽으로 돌릴 때 우하복부에 통증을 호소한다.(Positive obturator sign)
Examination-neurology
The Cincinnati Prehospital
Stroke Scale
- 3가지 physical
examination 만 가지고 판단 : facial droop, arm weakness,
speech abnormalities
- CPSS 에서 한가지 이상소견
: sensitivity of 59% , specificity of 89%
Facial Droop (have patient show teeth or
smile):
● Normal—both sides of face move equally
● Abnormal—one side of face does not move
as well as the other side
- Interpretation : 한가지 이상소견 발견시 stroke 가능성은 72%.
Los Angeles Prehospital
Stroke Screen (LAPSS)
- 의식변화를 초래할 수 있는 다른 원인에 대해서도 고려한다.
(eg, history of seizures, hypoglycemia)
- 3가지의 examination
categories: facialsmile or grimace(찌뿌림), grip, and arm strength.
- specificity of 97% and a sensitivity of
93%.
Criteria Yes
Unknown No
1. Age >45 years □ □ □
2. History of seizures or epilepsy absent □ □
□
3. Symptom duration <24 hours □ □ □
4. At baseline, patient is not wheelchair
bound or bedridden
□ □ □
5. Blood glucose between 60 and 400 □ □ □
6. Obvious asymmetry (right vs left) in any
of the following 3 exam categories(must be unilateral):
□ □ □
NIH STROKE SCALE (NIHSS)
NIH Stroke Scale (NIHSS)은 주로 급성기 뇌경색에서 신경학적 결손 정도를 평가
실행 시 주의사항
주어진 NIHSS의 항목들을 순서대로 검사한다.
각 항목의 수행정도는 세부척도가 있을 경우 이들에 대한 검사 결과에 따라 기록한다.
역으로 거슬러 올라가 점수를 변경해선 안된다.
검사의 기술적 측면을 위해 제시된 다음의 지시사항을 준수한다.
반드시 환자의 실제 수행 능력에 따라 점수를 매긴다.
의사의 예측, 즉 환자가 수행할 수 있으리라 기대되는 내용을 점수에
반영해선 안된다.
검사를 수행하면서 그 자리에서 신속히 결과를 기록한다.
제시된 내용을 제외하고는, 환자를 별도로 지도해서는 안된다. (환자가 특별한 노력을 기울이도록 반복적으로 요구하는 따위)
Instructions for NIHSS scoring
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Instructions
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Scale Definition
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1a.
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Level of Consciousness (LOC)
기관내 삽관, 언어장벽, 구기관 외상/붕대 등으로 완전한 평가가 어려운 상황에서도 검사자는 환자의 반응을 결정해야 한다. 체위반사를 제외하고 동통 자극에 대해서 환자가 전혀 움직임을 보이지 않는 경우에만 3점을 준다.
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0 = 명료한 의식상태; 기민한 반응을 보임.
1 = 명료한 의식상태는 아니지만, 약간의 자극에 깨어나 지시에 따르거나 대답하는 등 반응을 보임.
2 = (1)의식이 명료하지 않은
상태로 반복적인 자극에 의해서 깨어나는 경우, 혹은 (2) 강한
동통자극에 의해서만 움직임이 유발되는 경우 (상동적이지 않은).
3 = (1)반사적인 운동이나
자율신경계의 반응만을 보이는 경우, 혹은 (2) 전혀
반응을 보이지 않는 이완성 무반사 상태.
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1b.
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LOC Questions
해당 월과 환자의 나이를 물어본다. (1) 정확해야 하고, 정답에 근접한 경우라도 틀린 것으로 한다. (2) 실어증으로
혹은 의식이 혼미해서 질문을 이해할 수 없는 경우, 2점을 준다.
(3) 기관내 삽관, 구기관 외상, 심한
구음장애, 언어장벽, 혹은 실어증이외의 다른 문제로 인해
말할 수 없는 경우 1점을 준다. 첫번째 대답만으로 평가해야
하고 환자를 도와주기 위해 언어적 혹은 비언어적 암시를 주어선 안 된다는 점이 중요하다.
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0 = 두 가지 질문 모두에 바르게
대답함.
1 = 한 가지에만 바르게 대답함.
2 = 두 가지 모두 바르게 대답하지
못함.
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1c.
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LOC Commands
환자에게 눈을 뜨고 감으라고 요구한 후 마비되지 않은 손을 쥐었다 펴게 한다. 손을
사용할 수 없을 경우, 다른 일단계 명령으로 대치한다. 분명한
시도가 있을 경우 위약으로 완전하지 않더라도 수행이 이루어진 것으로 본다. 반응을 보이지 않는다면, 몸짓, 손짓으로 보여주고 반응을 기록한다. 외상, 절단, 혹은
다른 신체적 장애가 있는 경우, 적절한 일단계 명령을 수행해야 한다. 첫번째 시도만을 점수로 기록한다.
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0 = 두 가지 작업을 모두 바르게
수행함.
1 = 한 가지 작업만 바르게
수행함.
2 = 두 가지 모두 바르게 수행하지
못함.
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2.
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Best gaze
수평 안구운동만을 검사한다. 자발적, 또는
반사적 (안구두부반사) 안구운동을 검사하되, 칼로리 검사(온도안진검사)는
해당되지 않는다. (1)자발적으로 또는 반사적으로 극복될 수 있는 안구편위를 보일 때 1점을 준다. (2) 단독 뇌신경마비 (III,IV,VI)는 1점이다.
모든 실어증 환자에서 평가할 수 있고 안외상, 붕대,
기존의 실명, 또는 시력이나 시야장애를 보이는 환자들도 반사 운동으로 평가할 수 있다. 눈을 맞추고 환자의 좌우로 이동하면 부분적인 주시 마비 여부가 뚜렷해질 수 있다.
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0 = 정상
1 = 부분 주시 마비. 단안, 혹은 양안에서 주시가 비정상적이나, 심한 편향이나 완전 마비가 없을 때.
2 = 심한 편향이나 완전 마비가
있고, 안구두부반사로 교정되지 않는 경우.
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3.
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Visual
시야는 (상하 사분역) 대면시야검사로 손가락
수를 세거나 또는 시각 위협으로 평가한다. 환자를 격려하되, 적절히
양측의 움직이는 손가락을 본다면 정상으로 간주한다. 단안이 실명 혹은 안구 적출상태인 경우, 나머지 단안의 시야를 평가한다. 양측 비대칭이 확실할 때만 점수를
주는데 사분맹이면 1점, 반맹이면 2점을 준다. 어떤 원인이든 양안의 실명상태는 3점을 준다. 양측 동시 자극을 시행하여 한측 소실이 있을 경우 1점을 주고 그 결과는 11번 항목에도 사용한다.
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0 = 정상.
1 = 부분 반맹 (사분맹)
2 = 완전 반맹
3 = 양측 반맹 (피질맹에 의한 실맹 포함)
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4.
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Facial palsy
(1)명령이나 몸짓에 의해 치아를
보이거나 이마를 치켜올리거나 웃도록 한다.
(2) 반응이 부족하거나 알아듣지 못하는 경우, 동통자극을 주어 대칭적으로
찡그리는지 관찰하여 점수를 매긴다. 안면 외상/붕대, 경구 기관내 튜브, 테이프, 혹은
다른 물리적 장애물로 안면을 관찰하기 힘든 경우, 이들을 제거한 후 평가해야 한다.
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0 = 정상 대칭적 움직임.
1 = 경미한 마비 (비구순구의 소실, 웃을 때 비대칭적)
2 = 부분 마비 (하안면의 완전, 혹은 거의 완전한 마비)
3 = 완전 마비 (상하안면의 움직임이 없는 경우)
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5&6.
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Motor Arm and Leg
사지를 적절히 위치시킨다: 상지는 (손바닥을
바닥쪽으로) 90도 (앉은 자세) 혹은 45도로 (누운
자세), 하지는 30도로 (항상 누운자세로 검사) 뻗게 한다. 상지는 10초, 하지는 5초 전에 떨어지면 Drift가 있는 것으로 본다. 실어증이 있는 환자들은 몸짓과 음성으로 자세를 유지하도록 고무하되, 동통자극을
주어서는 않된다. 마비가 없는 상지에서 시작하여 차례로 사지를 검사한다. 어깨나 고관철의 절단이나 관절융합술을 받은 환자들은 9점을 주고, 검사자는 그 이유를 명확히 기술해야 한다.
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0 = 정상; 상지를 90 (혹은 45) 도로 10초 동안 계속 유지할 수 있음.
1 = Drift; 상지를 90도 (혹은 45도)로 유지하나 10초 이전에 아래로 처짐; 그러나 침대나 다른 물체를 건드리지는 않음.
2 = 중력에 저항함; 상지를 90도 (혹은 45도)로 유지할 수 없고, 침대쪽으로
편향되나, 중력에 저항함.
3 = 중력에 저항하지 못함; 상지가 아래로 떨어짐.
4 = 전혀 움직이지 못함.
9 = 절단, 관절융합;
설명:
5a. Left Arm
5b. Right Arm
________________________________
0 = 정상; 하지를 30도로 5초
동안 계속 유지할 수 있음.
1 = Drift; 하지가 5초 이전에 아래로 처짐; 그러나 침대를 건드리지 않음.
2 = 중력에 저항함; 하지가 침대쪽으로 편향되나, 중력에 저항함.
3 = 중력에 저항하지 못함; 하지가 곧바로 침대로 떨어짐.
4 = 전혀 움직이지 못함.
9 = 절단, 관절융합;
설명:
6a. Left Leg
6b. Right Leg
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7.
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Limb Ataxia
이 항목은 편측 소뇌 병변의 증거를 찾기 위한 것이다. 눈을 뜬 상태로 검사한다. 시야장애가 있는 경우 시야장애가 없는 쪽에서 검사가 이루어져야 한다. 손가락-코-손가락, 발꿈치-정강이 검사를 양측에서 시행하고, 마비의 정도에 비해 심한 정도의
실조증만을 결과에 반영한다. 완전편마비, 혹은 검사를
이해하지 못하는 환자는 실조증이 없는 것으로 한다. 절단이나 관절융합이 있는 환자는 9점을 주고 검사자는 이유를 명확히 기술해야 한다. 양안이 실명된
환자는 팔을 뻗친 자세에서 코에 손가락을 대는 검사를 한다.
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0 = 정상
1 = 한쪽 상지 혹은 한쪽 하지에만
실조증이 있는 경우.
2 = 두개의 상지 또는 하지에
실조증이 있는 경우.
실조증이 있는 사지:
우상지 1 = 예 2 = 아니오
9 = 절단 혹은 관절융합;
설명:
좌상지 1 = 예 2 = 아니오
9 = 절단 혹은 관절융합;
설명:
우하지 1 = 예 2 = 아니오
9 = 절단 혹은 관절융합;
설명:
좌하지 1 = 예 2 = 아니오
9 = 절단 혹은 관절융합;
설명:
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8.
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Sensory
Pinprick에 대한 감각이나
찡그림으로 검사하되 의식장애나 실어증이 있는 경우 동통 자극에 대한 회피로 검사함. 뇌졸중으로 인한
감각소실만을 비정상으로 간주하고, 검사자는 반신의 감각저하를 정확히 평가하기 위해 여러 신체부위를 (손을 제외한 상지, 하지, 체간, 안면) 검사해야 한다. 감각소실이
아주 심하거나 완전한 경우에 한해서 2점을 주어야 한다. 따라서
의식이 혼미(stuporous)하거나 실어증이 있는 환자들은 대개
1점이나 0점에 해당한다. 뇌간 경색으로
양측의 감각소실이 있는 경우 2점을 준다. 환자가 반응을
보이지 않고, 사지마비가 있는 경우 2점을 준다. 혼수상태의 (항목 1a =
3) 환자는 임의로 2점을 준다.
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0 = 정상; 감각 소실이 없음.
1 = 경도, 혹은 중등도의 감각 소실이 있음; pinprick시 덜 날카롭거나
둔한 느낌; pinprick시 닿는 느낌은 있으나 표재성 통각의 소실이 있음.
2 = 심하거나 완전한 감각 소실; 얼굴, 팔, 다리에
닿는 느낌조차 소실
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9.
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Best Language
이해력에 대한 많은 정보는 이전 항목의 검사에서 얻어질 것이다. 환자가 주어진 그림에서
무슨 일이 벌어지고 있는지 묘사하고, 항목들의 이름을 말하도록 한다. 이전의 전반적인 신경학적 검사뿐만 아니라, 이 과정에서 환자의
반응으로부터 이해력을 평가한다. 시력저하로 수행이 어려운 경우, 환자에게
손에 쥐어진 물체를 식별하게 하거나, 따라 말하기, 자발적으로
말하기를 하도록 한다. 기관내 삽관이 되어 있는 환자는 써서 표현하도록 한다. 혼수상태의 (항목 1a =
3) 환자는 임의로 3점을 준다. 검사자는
의식이 혼미하거나 협조가 제한적인 환자에서 점수를 매겨야 하지만, 환자가 말을 전혀 할 수 없고, 일단계 명령도 따를 수 없는 경우에 한해서 3점을 줄 수 있다.
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0 = 정상; 언어장애가 없음.
1 = 경도, 혹은 중등도의 실어증; 사고의 표현이나 유형에서 유의한 제한
없이, 유창성이나 이해력에 어느 정도의 분명한 장애가 있음. 제공된
자료에 대한 대화가 어렵거나 불가능함. 예를 들면, 검사자는
제공된 자료에 대한 환자와의 대화에서 그림이나 사물 card 를 환자의 반응으로부터 식별할 수 있다.
2 = 심한 실어증; 모든 의사소통이 단절된 표현을 통해 이루어짐. 청취자는 대화중에
추론, 질문, 그리고 추측을 위해 많은 노력이 필요함. 교환되는 정보의 범위가 제한됨; 청취자는 의사소통을 위해 많은
부담을 지게 됨. 검사자는 환자의 반응으로부터 제공된 자료를 식별할 수 없음.
3 = 벙어리(Mute), 전실어증; 구음이나 청각성 이해가 불가능함.
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10.
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Dysarthria
정상이라고 생각될지라도, 제공된 목록에서 읽거나 따라 말하게 함으로써 적당한 구음 표본을
얻도록 한다. 심한 실어증이 있는 경우, 자발적 구음이
얼마나 명료한지를 평가해야 한다. 기관내 삽관, 혹은
다른 물리적 장벽으로 말을 할 수 없는 경우에 한해서 9점을 주고,
검사자는 이유를 분명히 기술해야 한다. 환자에게 검사의 이유를 말하지 말아야 한다.
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0 = 정상
1 = 경도 혹은 중등도; 발음이 분명하지 않지만, 적어도 알아들을 수 있는 정도.
2 = 중증도; 전혀 알아들을 수 없는 상태로 실어증이 없거나 실어증 이 있더라도 그 정도를 훨씬 능가하는 심한 구음장애.
9 = 기관내 삽관 혹은 다른
물리적 장벽;
설명:
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11.
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Extinction and Inattention
(formerly Neglect)
이전의 검사를 통해 무시에 대한 충분한 정보가 이미 얻어졌을 수 있다. 심한 시력 저하로
양측 동시 시각 자극이 어렵고, 피부 자극은 정상일 경우 정상으로 간주한다. 실어증이 있어 제대로 검사하지 못하더라도 양측 모두에 주의를 기울이는 것처럼 보이는 경우는 정상으로 간주한다. 시각 공간 무시 혹은 실인증이 있을 때 무시현상의 증거로 판단한다. 무시현상은
존재할 경우에만 점수로 환산되기 때문에 검사 불가인 경우는 존재하지 않는다.
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0 = 정상
1 = (1)시각, 촉각, 청각, 공간
혹은 개인(personal) 무시, 혹은 (2)동시 자극 시 한측 감각의 extinction.
2 = (1)심한 반측무시, 혹은 (2)두개이상의
modality에 대한 반측무시. (3)환자자신의 손을 인지하지 못하거나, 편측으로만 공간감각이 있는 경우.
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뇌신경검사법
12개의 뇌신경은 Table에 나타난 것과 같은 기능을 가지고
있다. 각각의 기능을 측정하는 방법에 대해 알아 보고자 한다.
I,II 뇌신경은 midbrain 상부의 뇌에서 직접나오며, III, IV는 중뇌(midbrain), V, VI, VII, VIII은
뇌교(pons), IX, X, XI, XII는 연수(medulla) 부위에서
나온다. 검사시 반드시 좌, 우측을 비교하여 이상 유무를
확인하여야 한다.
1) Olfactory nerve (I)
자극성이 없는 물질을 사용하여야 하며(바닐라, 커피, 담배 등) 환자의 눔을 감긴 후 한쪽 코를 막고 막혀있지 않은 코에 물건을 대고서 어떤 냄새가 나는지 알아 맞추게 한다. 한쪽을 마친 후 반대측을 검사한다. 대개는 비질환(nasal disease)이 원인이 되는 경우가 많지만 두부외상, 담배, 약물중독 등에서도 이상을 보일 수 있으며 양측의 이상은 malingering때도 나타날 수 있다. olfactory meningioma시 동측의 시신경위축(optic atrophy), 무후각증(anosmia), 반대측 유두부종(papilledema)이 발생될 수 있는데 이를 Foster-Kennedy syndrome이라 한다.
2) Optic nerve (II) (시력, 시야검사)
Snellen chart를 사용하여 시력을 측정하고 검사자와 피검자가 2-3 feet 떨어져서 8방향 검사 Confrontation test를 시행한다.
안저 검사 와 망막 검사
1) Olfactory nerve (I)
자극성이 없는 물질을 사용하여야 하며(바닐라, 커피, 담배 등) 환자의 눔을 감긴 후 한쪽 코를 막고 막혀있지 않은 코에 물건을 대고서 어떤 냄새가 나는지 알아 맞추게 한다. 한쪽을 마친 후 반대측을 검사한다. 대개는 비질환(nasal disease)이 원인이 되는 경우가 많지만 두부외상, 담배, 약물중독 등에서도 이상을 보일 수 있으며 양측의 이상은 malingering때도 나타날 수 있다. olfactory meningioma시 동측의 시신경위축(optic atrophy), 무후각증(anosmia), 반대측 유두부종(papilledema)이 발생될 수 있는데 이를 Foster-Kennedy syndrome이라 한다.
2) Optic nerve (II) (시력, 시야검사)
Snellen chart를 사용하여 시력을 측정하고 검사자와 피검자가 2-3 feet 떨어져서 8방향 검사 Confrontation test를 시행한다.
안저 검사 와 망막 검사
3) Ocular motor
nerves ( 3,4 & 6 CN )
여섯 가지 방향으로 안구운동을 검사한다.
Near reflex 측정
물체가 먼 곳에서 가까운 곳으로 다가올수록 수정체가 두꺼워지고 축동이 일어나며, 눈이 안쪽으로 모이게(convergence) 된다. 중뇌(midbrain) 병변시 장애가 발생된다.
Light reflex
II-III의 뇌신경 기능 측정방법으로 한쪽 눈을 라이터로 비추면 축동이 발생되며(direct light reflex) 반대측 동공도 축동이 일어난다. (consensual light reflex)
Ptosis
Near reflex 측정
물체가 먼 곳에서 가까운 곳으로 다가올수록 수정체가 두꺼워지고 축동이 일어나며, 눈이 안쪽으로 모이게(convergence) 된다. 중뇌(midbrain) 병변시 장애가 발생된다.
Light reflex
II-III의 뇌신경 기능 측정방법으로 한쪽 눈을 라이터로 비추면 축동이 발생되며(direct light reflex) 반대측 동공도 축동이 일어난다. (consensual light reflex)
Ptosis
양쪽 눈을 위로 보게하거나 뜬 상태로 있게 한 후 상안검이
비정상적으로 아래로 쳐지는지 관찰한다.
복시 (red-glass test)
물체가 두개로 보이는 복시가 발생될때 한쪽 눈에 red-glass를 대고 보게 한다. 복시의 상에서 바 깥쪽에 맺힌 상(상이 붉게 보이는지로 판별)을 보는 눈이 병변측이다.
Bielschowski sign: 4CN 병변 시 반대편 어깨쪽으로 머리가 기울어지는 징후
4) Trigeminal nerve (V)
안면감각은 ophthalmic(V1), maxillary(V2) and mandibular(V3) 분지가 담당하며 자극을 줄 수 있는 물체로(핀이나 뾰족한 물건, 끝이 무딘 물건, 차가운 것,뜨거운 것, tunning fork) 환자의 양눈을 감게하고 양측의 감각을 비교한다.(pain, touch, temperature, vibration) 양쪽 턱을 꽉 물게한 후 손으로 턱을 움직여 느껴지는 저항으로 Temporalis, Masseter muscle의 근력을 측정한다.
복시 (red-glass test)
물체가 두개로 보이는 복시가 발생될때 한쪽 눈에 red-glass를 대고 보게 한다. 복시의 상에서 바 깥쪽에 맺힌 상(상이 붉게 보이는지로 판별)을 보는 눈이 병변측이다.
Bielschowski sign: 4CN 병변 시 반대편 어깨쪽으로 머리가 기울어지는 징후
4) Trigeminal nerve (V)
안면감각은 ophthalmic(V1), maxillary(V2) and mandibular(V3) 분지가 담당하며 자극을 줄 수 있는 물체로(핀이나 뾰족한 물건, 끝이 무딘 물건, 차가운 것,뜨거운 것, tunning fork) 환자의 양눈을 감게하고 양측의 감각을 비교한다.(pain, touch, temperature, vibration) 양쪽 턱을 꽉 물게한 후 손으로 턱을 움직여 느껴지는 저항으로 Temporalis, Masseter muscle의 근력을 측정한다.
5) Facial nerve
(VII)
Nasolabial fold를 확인하고 주름을 만들게한다.
눈을 세게 감게하여 근력을 측정한다.
입을 앞으로 내밀게하여 편위되는 쪽이 없는지를 관찰한다. (휘파람을 불게 시킨다.)
혀의 앞쪽 2/3의 미각을 측정한다.
눈물분비 측정(lacrimation) - Schirmer test
말초성 안면신경마비와 중추성 안면신경마비의 감별
6) Acoustic nerve (VIII)
손가락을 귀 앞에 대고 문질러 나는 소리를 환자가 인지하는지 확인한다.력장애가 있으면 tunning fork를 사용하여 air or bone conduction 장애를 구분한다.의식장애가 있는 환자에서 뇌간기능을 평가하기 위한 방법으로 환자의 머리를 양손으로 잡고 갑자기 한쪽으로 돌리면 반사적으로 환자는 보고 있는 곳을 계속 주시하려고 하는 성질이 있는데 이때 눈이 같이 돌아가면 뇌간기능에 이상이 있다는 증거가 된다.
7) Glossopharyngeal (IX) and Vagus nerves (X)
환자의 음성이 변했는지를 확인한다.연구개와 목젖이 대칭인지 확인한다.환자의 목 뒷부분(post pharyngeal area)을 설압자로 자극하면 구역을 한다.반사경로는 9CN-> medulla-> 10CN이며 병변측의 gag reflex가 소실된다.
눈을 세게 감게하여 근력을 측정한다.
입을 앞으로 내밀게하여 편위되는 쪽이 없는지를 관찰한다. (휘파람을 불게 시킨다.)
혀의 앞쪽 2/3의 미각을 측정한다.
눈물분비 측정(lacrimation) - Schirmer test
말초성 안면신경마비와 중추성 안면신경마비의 감별
6) Acoustic nerve (VIII)
손가락을 귀 앞에 대고 문질러 나는 소리를 환자가 인지하는지 확인한다.력장애가 있으면 tunning fork를 사용하여 air or bone conduction 장애를 구분한다.의식장애가 있는 환자에서 뇌간기능을 평가하기 위한 방법으로 환자의 머리를 양손으로 잡고 갑자기 한쪽으로 돌리면 반사적으로 환자는 보고 있는 곳을 계속 주시하려고 하는 성질이 있는데 이때 눈이 같이 돌아가면 뇌간기능에 이상이 있다는 증거가 된다.
7) Glossopharyngeal (IX) and Vagus nerves (X)
환자의 음성이 변했는지를 확인한다.연구개와 목젖이 대칭인지 확인한다.환자의 목 뒷부분(post pharyngeal area)을 설압자로 자극하면 구역을 한다.반사경로는 9CN-> medulla-> 10CN이며 병변측의 gag reflex가 소실된다.
8) Accessory nerve (XI) (SCM
(sternocleidomastoid) & trapezius innervation)
환자에게 양측 어깨를 올리게 한다.손으로 환자의 턱을 쥐고
한쪽으로 돌리게 하면서 근력을 측정한다.병변 시 반대측 SCM이
마비되어 얼굴을 병변측으로 못 돌리고 반대측trapezius 마비로 인해 병변 반대측의 어깨가 처진다.Nuclear 또는 Infranuclear 병변시에는 동측의 SCM과 Trapezius가 마비된다.
9) Hypoglossal
nerve (XII)
혀를 움직이게 하여 움직임을 관찰하고 혀로 뺨을 밀게 하여 뺨에서 손으로 근력을 측정한다. 또한 혀를 앞으로 내밀게 하여 편위 여부를 관찰하고(병변 측으로
편위된다), 근위축, Fasciculation, 유무를 관찰한다.
소뇌계
소뇌는 크게 수의운동의
조화(coordination of voluntary movement), 평형유지 및 근긴장도 조절 등의 3가지 역할을 한다.
1) 수의운동의 조화
정확한 수의운동을 위해서는 근육의 조화(coordination)가 필요한 데 이것을 주로 소뇌에서 담당하며 이 밖에도 운동신경계, 전정신경계 및 감각신경계의 정상적인 기능이 필요하다.
이런 조화를 알기 위해 다음과 같은 검사를 실시한다.
정확한 수의운동을 위해서는 근육의 조화(coordination)가 필요한 데 이것을 주로 소뇌에서 담당하며 이 밖에도 운동신경계, 전정신경계 및 감각신경계의 정상적인 기능이 필요하다.
이런 조화를 알기 위해 다음과 같은 검사를 실시한다.
Finger to nose test:
겨냥이상증(Dysmetria), 기도진전(Intention tremor) 등을 관찰
겨냥이상증(Dysmetria), 기도진전(Intention tremor) 등을 관찰
Heel to shin test:
운동실조(Ataxia: incoordination) 여부 관찰
운동실조(Ataxia: incoordination) 여부 관찰
Rapid alternation movement:
길항운동 반복불능증(adiadochokinesia) 여부 관찰
길항운동 반복불능증(adiadochokinesia) 여부 관찰
2) 평형유지
Simple walking test: ataxic gait 관찰
Romberg test:
양발을 모으고 서있는 상태에서 눈을 뜰 때와 감았을 때를 비교하는데 소뇌이상이 있으면 눈을 뜨거나 감거나 병변 쪽으로 넘어진다. 그러나 위치감각의 이상이 있을 때는 눈을 뜨면 제대로 서있지만 눈을 감으면 넘어지는 현상이 나나나는데 이를 positive Romberg sign이라고 말한다.
양발을 모으고 서있는 상태에서 눈을 뜰 때와 감았을 때를 비교하는데 소뇌이상이 있으면 눈을 뜨거나 감거나 병변 쪽으로 넘어진다. 그러나 위치감각의 이상이 있을 때는 눈을 뜨면 제대로 서있지만 눈을 감으면 넘어지는 현상이 나나나는데 이를 positive Romberg sign이라고 말한다.
3) 근긴장도 조절
소뇌이상시 근긴장도가 감소되고 단철적 구음장애(scanning dysarthria),Rebound phenomenon시 이상소견이 나타난다.
소뇌이상시 근긴장도가 감소되고 단철적 구음장애(scanning dysarthria),Rebound phenomenon시 이상소견이 나타난다.
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