**Centent(목차) **
1-008-02 임상경력이충분한의사를위한한응급센터 구직에 한 소고
1-008-03 P.S. 외쳐! ‘하영 폭싹 소갓수다’
1-008-04 (까르뜨) 불량쉐 응급실의 특징
1-008-05 플래티늄 응급실의 특징
1-008-06 계약서 작성시 명시, 혹은 확인
1-009-01 의사면허신규취득자를위한한응급실인계예시
1-009-02 수련과 진료
1-009-03 의사-환자 관계 형성
1-009-04 의료분쟁 피하기
1-009-05 효율적인 업무
1-009-06 시체검안서작성 와 법률문제
1-009-07조영제동의서
1-009-08 CPCR
1-009-09 접수취소 및 전원후송
응급센터 진료 개요
임상경력이 충분한 의사를 위한 한 응급센터의 인계 예시
일 내원 80-150 명의 응급실이며, 월간 CPR 은 15-25 건
됩니다. 권역응급센터가 있는 지역를 제외한 병원에서 내과계 중환이 전원 옵니다.
진료 후 전산 입력, 의무기록 작성 후 간호사가 간호 지시를
받는 순서로 이루어 집니다. “응급센터평가의 의무기록 적정성” 때문에
전산입력의 정확성과 ‘퇴실 시 진단명’과 전산 진단의 일치가
중요한 경향
현병력에 있어 trauma 환자는 학술적인 측면에 전혀 무관하지만
손상 기전 간호 기록에 운수사고/추락/미끄러짐/둔상/관통/기계 의 카테고리에
맞추어 기재하지 않으면 끊임 없이 수정 요청을 받는 경향( 즉 외상의 기전이나 cause 는 위 카테고리 중 하나를 기재)
내과는 계절별로 전공의/전문의 call 을 받는 경우가 있습니다. 전문의 call 때는 내과 분과 중 GIM CIM 은 해당 당직의가 나머지
내과 분과는 당직 전문의가 받으며 전공의 call 받을 때는 당직 전공의가 받는다고는 하는데 항상 바뀌는
추세 입니다. CIM 에서 CAG 적극적으로 하며 STEMI 때는 물론 심전도 확인 후 연락하면 되고 그외에는 chemistry
확인 후 call 하면 됩니다. 통상 복부CT, septis 환자는 brain/chest/APCT 시행 후 입원의뢰하는
것을 선호하는 경향, 단 Enhance CT의 경우 Creatinine 이 높을 경우 시행하지 말고 call 합니다.
AGE 역시 GIM 에서 adm.잘 받는 편입니다. GI bleeding 때는 Hb 확인후 연락하는 경우가 많습니다. 목의 이물로 내원하였을 때, larygoscopy – neck X-ray 후 GIM 연락하면 응급 내시경 가능하며 협조 되지 않는 소아과는 불가능합니다. 응급
투석은 항상 가능하나 CRRT는 기계가 여유가 있는지 당직에게 확인하여야 합니다. APN은 APCT 후 adm.
치과 소아과의 경우에는 외래 시간에는 OPD 접수를 우선으로
합니다. 소아 환자의 경우 과거 수련병원이었으나 현재 PICU 부재
및 call 안되는 상황으로 야간 내원시 toxic 하면
꼭 소아응급센터 진료를 권유하고 (미수납), serology 등의 work-up은 잘 시행하지 않습니다. Chest X-ray,
influenza ELISA 예외, febrile convulsion, allergic croup 은 ER observation 하는 경우가 많으며, intu 호발 연령대의
복통은 가급적 소아응급센터 전원해 주시기 바라며, 종종 ape. 놓치는
경우가 많으므로 RLQ exam 은 꼭 부탁드립니다. 통상
관장 후 귀가시 ape, intu. 많으므로 설명 잘 해주십시오.Febrile
convulsion 역시 잘 입원하지 않아서 observation 경향
신경과는 extremity의 weakness 가 없는 general dizziness 도 곧잘 admission 받는 편이며, tPA 적응증 중요하게 생각합니다
MRI의 경우
야간에는 직원을 호출하면 통상 시행가능하나 CT 확인 후 신경과
admission 하여 MRI 시행 원하는 경향,
meningitis는 admission 하고 다음날 시행 경향 CO poisoning 의 경우 고압산소 치료 가능한 병원 전원 요망
당직에 따라, PT 등의
lab과 ECG를 꼭 확인 후 call, stroke
onset: last wellbeing/detection / progression 구별하는 경향, 당직에
따라 내과적 문제가 있어도 입원하는 경향
NS는 CT 확인 후 call 하면 되며 유소아 skull Fx 도 잘 입원시키며, MRI recommend 하면
좋음 다만 PS, OPH 문제가 있는 경우에는 권역응급센터 전원 경향
외과는 GB part는
24hr call admission, 복부 CT 시행 후
call
Ileus의 경우
당직 과장에 따라 감돈 되지 않으면 입원 받지 않는 경향
Ape의 경우APCT 시행 후 call 당직 과장에 따라영상의학과 reading 꼭 필요
현 시점에서는 hyoid bone – posterior auricle
– hair line 을 경계로 하고 입술과 구강 점막을 포함하는 area 의 열상을 가진
환자는 24hr 성형외과 전공의에게 호출하며 관례적으로 음주로 협조가 어렵거나 자정부터 오전 10시에 온 환자는 일시 귀가 후 1pm 에 재 내원하여 봉합합니다. 성형외과 봉합의뢰는 인근대학병원에서도 보내고 있습니다. Mandible Fx의
경우에는 PS에서 op 못하는 경향
반면 정신건강의학과, 안과,
부인과, 비뇨기과 문제로 입원/수술을 요하는
경우권역응급센터로 진료를 의뢰합니다.
이비인 후과는 목의 생선 가시는 direct 70 angle laryngo로
대부분 제거가 가능하며 목을 sniff position, 혀를 환자가 당기게 한 후 “이~”소리를 내도록 해서 설구개를 올리게 합니다. Laryngo의 초점을 미리 맞추어 두고 antifog를 미리 도포해둘
수 있습니다. Gag reflex가 심하면 xylocaine
spray를 도포할 수 있습니다. 끝이 부드러운 long
kelly를 사용하는 것이 쉽습니다.Larygo 끝이 혀 뒷부분에 닿지 않게 살작 띄우는
것이 요령입니다.
비출혈의 경우 BP check 후 nasal specula 로 출혈점이 확인되면 packing 후 f/u, 출혈점을 확인 할 수 없거나 old age인 경우는 권역응급센터
권유 blind packing 시는 20 min obs. 부탁드립니다.
본원에서 tonsillectomy 후 bleeding 은 call
OS는 ORIF, tenorrhaphy 야간 응급 적극적으로 하는 편이며 내과적 문제 동반되어도 입원하는 경향 있습니다. Minor TA 입원 경향, multiple contusion 입원
경향shoulder/hip dislocation trochanter Fx. 나와서 시술하기도 합니다.
영상의학과는 자정까지 복부 CT reading 하기로 하였으며, 자정에 가깝게 온 환자는 빨리 CT를 시행해서 자정전에 결과 나오는
것이 좋습니다. 외과계는 전반적으로 3am – 7am 사이는 delayed call 하는 경향이 있습니다.
응급센터에서는 disposition 이라는 의사결정을 하게 된다. 곧 귀가 시킬지 입원 시킬지의 의사결정이며, 다시 말해 다른과 의사에게 contact 할지 여부의 의사 결정이 된다. 여기서 진료의 어느
과정에서 contact 할지, 어떤 질병을 어느과 의사에게 contact 할지는 병원 마다 다르다. 같은 증상을 호소하더라도
다른 전문과의 의사가 진료를 하게 되는 경우도 있으며, 다른 진단명이 붙기도 한다. 물론 각기 다른 사유로 다른 병원으로 의뢰하게 되는 경우도 있을 수 있다.
‘나라와 지역사회 마다
다양한 응급의료시스템이 있으나 적합성이 문제될 뿐 우월성은 존재하지 않는다.’ 라는 결론으로 교과서는
다양한 응급의료시스템을 소개합니다. 현시점에서 대한민국의 응급센터라는 것은 3교대 근무로 이루어진 병동 간호인력을 한팀 편성하고, 야간 외래
의료진과 ‘졸업 후 수련 의료 인력팀’을 결합시킨 형태로
있습니다. 이러한 구조에서 응급센터의 진료 범위와 수준은 각 병원의 조건에 절대적으로 의존하게 됩니다. 결국 각 병원 마다 강점과 약점이 있게 되며, 각 응급실 마다 ‘표준적이고 받아들여질 만한 진료 기준’은 매우 넓은 영역에 걸쳐 존재하게
됩니다. 외상센터와 중환자실, 닥터 헬기를 세트장으로 쓰는
드라마의 매니아라면 실망이 이만 저만 아닐 것이지만 신규 인력은 자신의 전문성과 경험의 다소를 막론하고 해당 기관의 특성을 파악하는데 중점을 기울이는
것이 적응에 유리할 것입니다. 수련의 선생님의 입장에서는 눈앞의 어려움이 자신의 한계인지, 자신이 속한 기관의 한계인지 현명하게 가늠하는 것이 필요합니다.
의사면허를곧취득하고처음진료를시작하는분께
의료분쟁및소송피하기
분쟁의 M/C 1.접수 취소 2.열상
봉합 (이물 잔존, 인대 파열) 3.CT 판독 ( lung,liver,brain mass / ovary 의 cyst ) 4. 소아 ape. Intu.OME(otitis media c
effusion)hidden Fx
간단한 열상이라도 충분히 이물을 탐색하고 너무 좁게 봉합하여 괴사되거나 너무 넓게 봉합하여 경계가 맞지 않게
봉합하지 않도록 유념한다. Explanation 을 열상편을 참조하여 환자가 너무 과한 기대를 가지지
않게 설명한다. 특히 두피 열상에서 출혈이 있다고 해서 너무 급히
stapling 하지 않도록 유의한다.
당연한 것일수록 사실 매우 중요하다. V/S는 매우 중요하다. 주의하지 않으면 미열을 인지 못할 수 있다. 높은 혈압 역시 모르고
귀가 시킬 수 있다. 경험이 있는 의사가 환자 상태에 대해 물어보는 질문은 그 자체가 결정적인 경우가
많다. 적고 외우고 공부하라. 전화상으로 물어보는 한두가지 fact 가 order 보다 중요할 수 있다.
가장 유용한 검사의 하나가 ‘time’ 이다. 반복해서 보고 ‘시간이라는 진단’을
하고 있음을 주지시켜라. 다만 통상의 cocktail 에
호전되었다는 것이 심각한 질환을 배재하지는 않으며, 어떠한 임상적 위험은 한눈에 보자마자 반드시 인식해야
한다. 무엇보다 ‘time’이라는 검사를 사용할 때는 꼭 plan을 먼저 세워야 한다.
Fever / abdominal Pain /
Dizziness / Fatigue
-> CC orient flow 참고
발열(Fv)의 경우 URI 증상이
분명(sore throat, productive sputum) 하고
risk factor(age>70, underlying diz) 가 없고, 기간이
짧고( < 4day) 다른 red flag sign이
없는 경우는 선택적으로 lab을 하고 diclofenac 1 A
IM, cold remedic po 처방 후 clinic f/u, 그 외는 필수적으로 lab, 귀가 시에는 간 담도계 발열 배제 위해 APCT 꼭 시행
복통(aP)의 경우 먼저 ape. 그리고
외과적 (반발통) 복통인지를 먼저 배재, 배제되지 않는 모든 군에서 plan에 biliary CT 고려, 매우 심하고 간헐적인 복통은 요로결석 고려, 소아의 aP 에서는 반드시 red flag sign 확인(잠에서 깸, 심해짐, 구토, 입맛과 활동량의 감소, 통증의 국소화, 발열 동반, 토혈이나 혈변),
Toxic Appearance 반드시 소아응급센터 전원, diarrhea 없는 경우 통상
변비로 간주(abdomen s/e, enema)하는 군이 많으나, 귀가
후부터 발열, 물설사 시행되는 경우 complain 많으니
주의 귀가 전 반드시 ape. 와 intu. HUP 배제
복통의 경우 먼저 피검사를 하고 증상이 호전되지 않으면 그 뒤로 CT를
시행하는 식의 알고리즘은 바람직하지 않다. 물론 귀가를 계획하였는데 호전 되지 않으면 다른 원인에 대하여
검사해야 할 것이다. 처음 면담과 진찰 후 귀가/입원/CT시행을 결정하는 것이 좋다. 다만 고령에서는 Cr. 확인 후 CT 시행을 고려할 수있다. 다른 계획이 없다면 충분히 pain을 조절할
수 있다.(예컨대, surgical abdomen이 masking 될 수 있다며 NSAID를 사용하지 않는 경우를 생각
할 수 있다. 요점은 초진 후 가능성이 있다면 surgical을
배재할 수 있는 영상학적 검사들을 시행하고 충분히 통증을 조절하라는 것이다.) 검사 결과에 따라 현재
병원에서는 진료할 수 없는 질환이 있을 수 있다. 그러한 가능성을 배재할 수 없다면 (예컨대 산부인과 수술이 안되는 상황에서 uro, GYN 가능성이
있다면) 역시 초진 후 가능성을 설명하고 환자가 원한다면 검사 없이 전원 하는 옵션을 선택하게 할 수
있다. 혹은 CT결과에 따라 타병원으로 전원할 수 있다고
동의를 얻은 후 진행해야 하는 경우도 있을 수 있다.
가장 흔한 실수가. 배는 계속 아픈데 피검사는 나와 있고 증상이 계속
있어서 CT를 시행하는 것이다. 시간이 지연되며, 환자는 ‘진단이 바뀌었다. 의사가
오진을 했다’고 생각한다. 물론 예상하지 못한 결과가 나오면
추가 검사를 시행할 수 있다. 그러나 위와 같은 문제는 결국 병력청취와 검진이 부족했다는 것이며, 진단적 가설의 plan 없이 불성실하게 진료에 임한다는 것을 반영한다.
어지러움의 경우 rotation sense / imbalance 가
아닌 faintness/fatigue 인지 꼭 구분, gait 가능한지 tendom gait 가능한지 FTN 대칭적인지 확인, unstable tendom gait 있으면 반드시 NR
admission(cbll inf), 입원 refuse 시 brain CT 상 hemorrhage – 확인하고 aspirin 100mg QD
Fatigue 의 경우 CC를 general weakness 라며 상명도 그렇게 취급하는 경우가 있으나 극과 극의 다양한 스펙트럼의 환자군임을
유념해야 한다. CC 나 Dx 가 아니어도 Cause of visit: 항목에는 “효도용” (평소 부모 안보던 탕아가, 죄책감 감소 목적으로 부모/손자를 데리고 응급실에 옴)이 있을 수 있고 자주 볼 수 있다. ‘수액을 맞으러 왔다’를 제외한 모든 fatigue에서 그 원인을 탐색하여야 한다.
Chest pain
below hyoid bone- above umbilicus의 모든
통증은 우선 coronary a. occlusion 을 배재 할 것,
유-청년기에서는 기흉도 가능성이 높다. 다른
모든 병력과 검사가 정상이더라도 전형적인 흉통은 불완전협심증임을 고려하여 disposition plan. 흉통
시에는 첫번째로 심전도를 시행, 의무기록의 과거 심전도와 변화를 구별,
저혈압이 있는지 확인, 기저 질환과 과거력을 확인, 흉통의
병력은 어떤 activity 중에 어느 강도의 통증이 몇 분간 지속되었는지 현재 통증은 10/10 -> 5/10 어느정도 남아 있는지 부위, 방사 부위, Dyspnea/Sweating 동반 여부, 중격동 이 넓어졌는지
판단해야 하기 때문에 흉부 사진과 과거 심전도를 같이 모니터에 띄워 상급 의사가 확인할 수 있게 해 두는 것이 좋다. mediastinal widening을 확인하지 않거나 인지하지 못한 상태로
antiplatelet 이 투여 되지 않도록 유념
transmural infarction의 경우 흉통의 증상을 인지하자
마자 심근경색을 생각하여 심전도를 즉시 시행하여야 하고 심전도에서 STEMI를 인지하자 마자 바로 CAG를 의뢰하여야 한다. 심근효소의 결과를 기다리거나 통증의 호전을
확인하기 위해 지체하는 일이 없도록 한다. 다음 순서로 wall
motition 을 확인하기 위해 Echo 기계로
parastenal short axis view 를 항시 보는 습관을 들인다.통상 ECG 는 basic arrhythmia 책을 Echo는 메이요 Dr. 오의
Echo manual을 본다. 전형적인 coronary
a. occlusion 이 아닌 모든 경우에 Chest E CT 시행하되 renal a. 까지 찍어달라는 coment를 넣는다.(embolism protocol이 없는 병원의 경우 delayed phase
를 포함해달라고 요청해야 한다.)
Mental change
지켜본 사람이 있었는지 확인하고, 연대기 순으로 – 시간의 진행에 따라 육하원칙으로 있었던 일을 재구성한다. 혈당 수준을
바로 확인하고, 기도 확보 확인 후 모든 경우에서 brain CT로
뇌출혈을 배재한다.(1st seizure attack 의 원인으로 뇌출혈을 배재하여야
하며, epilepsy로 자주 발작하여 refuse 하는
경우 postictal confusion은 15분 이상이면
시행하는 것이 좋다.) 높은 혈압은 뇌병변을 암시할 수 있다. 평소
수면제/마약성 진통제 사용 여부를 확인 하고
flumazenil/naloxone을 줄 수 있으며 간성 혼수에서 seizure 유발에
주의한다.
진료 보조 인력이 채혈을 위해 brain CT를 지연시키지 않도록
유의하고, 호흡 부전이 있는 상태에서 CT실로 보내지 않도록
유의한다. CT 후에는 ECG를 찍고 tPA적응증이 되면 근력의 단계를 평가하고 CBC PT의 결과가 빨리
나오도록 검사실에 전화하여야 한다. CT 상 출혈이 있는 경우 미리
line을 확보하고 검사 지시를 하고 CT 실에서 결과를 확인하면 필요시 바로 brain angio를 찍을 수 있다.
내과적 원인으로 LFT, ammonia, acidosis 를 평가하여야
함으로 VBGA 나 ABGA를 시행한다. (Vein blood로 충분하지만, 상급 진료 인력과진료 보조 인력이
산염기대사와 검사에 대해 충분히 이해하지 못하고 있는 경우가 대부분으로 ABGA도 고려한다.) 이후 기저질환과 상세 병력을 얻고, 양쪽 동공이 비대칭인지 한쪽
편위가 있는지, 두부의 강직이 있는지 좌우팔다리에 강직이 있는지 근력저하가 있는지 재빨리 평가하고 잠시
후 다시 평가한다.
의식수준과 근력의평가
의식 수준의 확인은 흉골이나 눈썹을 손가락 관절로 있는 힘을 다해 힘껏 눌러서 확인해야 한다. (자고 있으면 옆에서 살짝 누르면 그냥 잔다. Coma로 평가했는데 specialist 가 달려와서 보면 깨서 집에 가겠다 하는 경우가 많다. 나사로 신드롬이랄까?) 그럼에도 불구하고 통증을 호소하는지/ 아픈 부위로 손을 움직이는지 (pain localization) 평가
한다. 물론 외상시 GCS 로 scoring 하면 좋지만 전화 통화시 단순히 ‘의식이 없어요’ 이렇게 말하지 않도록 유념한다. 의식이 명료하고 이해할 수 있는
말을 하는지 Alert, lethargy 상태이나 부르면 반응(말
또는 지시에 따라 눈꺼풀 손을 움직임)하는지 Verbal, 심한
통증을 가했을 때 신음소리나 몸을 움직여 반응하는지 Pain, 무반응 상태인지 Unresponsible 인 정도라도 객관성 있는 지표를 전달하여야 한다.
(AVPU 평가에 대해 평가기준이 검사자가 아니라 환자로 잘못 알고 있거나 말을 하면 V, 심하면 P DOA는 U 로 잘못 알고 있는 경우가 많다.)
심한 경우 근력 저하를 귀가 시킬 때 까지도 모르는 경우가 있으므로 유의한다.
즉 환자가 근력저하를 인지 못해서 호소 못할 수도 있다. 또한 embolism 에 의해서 발꿈치를 올리고 걷지 못하는 정도의 근력 장애,
dysarthria 가 아닌 agrammatic aphasia 만 있으면 의사가 알아차리지
못할 수 있다. 모든 신경학적 이상 소견은 예전과 차이가 나는지를 확인한다.
특히 stoke 환자를
specialist에게 전화 통화시 근력을 단계별로 평가하여야 한다. 근력의 평가는 5단계로 평가해서 어느 수준인지 이야기하는 것이 좋다. 중력에 저항해서
올리는 것이 3단계이다. 손목이 돌아가는 정도(pronation)인지 못드는 정도인지 통증에도 못움직이는 정도는 초진시 확인 해야 한다. 가능하면 앉게 해서 양쪽 팔을 들고 팔꿈치를 펴게하고 손바닥을 펴서 full
supination 시킨다 두눈을 감게 할 때 손바닥이 pronation 되는 정도인지, 아니면 손이 떨어지는 정도인지 기술, (이때 근력이 4 ,3 이렇기 이야기 하기 보다 “우측만 pronation 됩니다.”라고 하는 것이 좋다.)
환자가
앉지도 못하면 손을 90도 들게 하고 마찬가지로 pronation 을
확인 할 수 있다. 손은 10초 이상 들고 있게 하고 다리는
무릎을 펴서 5초 이상 서로 떨어트려 들고 있게 한다. 특히근력저하가
한쪽 팔다리에 있지 않고 양쪽에 같이 있는 경우를 편마비와 구별하여야 한다. 안면 근육 역시 “이-쓰” 하게 하여 이마와
입술의 표정이 편측인지 확인한다.
대개 우측 편마비와 구음장애가 동반되므로 구음장애시는 우측 근력을 우측 편마비시 구음장애 여부를 확인해야 한다. 양측 마비와 하지 마비 같은 경우는 사실 specialist는 내과적
문제로 생각한다. (드물게 paraplegia와 dizziness가 같이 있을 수도 있지만 cbll spinal 문제보다는
검사자 경험부족이 더 많다)tPA의 빠른 적용을 위해 신뢰할 수 있는 신경학적 검진 정보를 제공하는
것이 중요하므로 드문 질환을 공부하는 것보다(닥터 하우스 그만 본다) 구음장애 여부, 안면 편마비 방향 팔다리 방향 마비를 확인하고 근력이
어느 정도인지 평가하는데 초점을 맞추고 반복해서 공부한다.
초심자의 경우 의학용어를 사용하기 보다 쉽게 이야기한다. 예 “어제밤 10에 잠들고 아침 8시에
발견되었는데 대화는 평소와 같다고 하고 왼쪽 안면과 팔 다리의 편마비가 있으며 근력은 눈을 감으면 어깨가 떨어지는 정도입니다. Brain CT상 출혈 없고 p wave 규칙적이며 2주 이내 수술/시술력 없는 상태로 검사실에 lab push하였습니다.”
From Residential Facilities(요양병원)
Current problem (지금 현재의 문제) 에 초점을 맞출 것. 즉 지금 응급실로 온 문제가 무엇인지 (열, lab의 이상, 욕창, 의식저하) 지금 문제가 생기기전
(하루나 1주일전) 요양 시설에 있을 때의 활동은
어느정도 (혼자서 옷을 갈아입을 수 있다. 도움을 받아 실내
활동이 가능하다, 외출할 수 있다.) bed ridden 상태에
있다면 언제 어떤 질환이 생겨서 어느병원에서 진단 받고 이후 bed ridden 이 되었는지 파악, 의무기록상 본원 어느 Dr.에게 입원 f/u 중인지 먼저 기재
고열이 없어도 SIRS 상황을 인지 못하는 일이 없어야 한다. 통상 aspiration pneumonia 가 많으나 septis의 원인으로 uro / biliary등도 있을 수 있다. Lab chest X-ray 확인 후 brain, chest/APCT 시행
접수취소에대한경우
응급실은 어디 가나 과도한
loading 이 걸려 있게 되므로 응급실 담당의사는 예후에 큰 영향이 없는 경우 다른 병원에 가거나 외래로 방문하라고 권유하고픈
유혹에 시달리게 됩니다. 애매하게 설명하지 말고 솔직하게 자신의 경력,
의심되는 진단, 환자가 응급실에 온 이유, 응급실에서
받을 수 있는 치료와 가능한 대안을 열거하여 이점을 선택하게 하면 됩니다.
응급실 환자의 초진과 의사-환자관계 형성
“안녕하세요. 저는 담당의사 OOO 입니다.” 라고
간단히 이야기하는 것이 좋다. 미국 드라마처럼 악수를 하고 진료를 시작하는 문화는 아직 보편적이지는
않다. 그러나 “어디가 불편하세요. 언제부터 입니까?”라고 묻기 전에 간단한 인사를 하고 답인사를 기다리는
것은 중요하다.
환자와 보호자에게 이것 저것 쭉 질문만 하고 등을 휙 보이고 검사 입력만 하는 것은 바람직하지 않다. 이럴 경우 환자가 검사를 거부하거나 설명을 재촉하거나 치료에 불만을 가지고 계속해서 진료 보조 인력을 통해
면담을 요청하기 때문에 결국 전체적인 진료시간도 길어지게 된다. 눈맞춤과 차분한 어조에 주의하고 1.진단 2. 검사 종류와 소요 시간 3. 치료계획 순으로 설명하고 2-3초 이상 침묵하고 대답을 기다린
후 스테이션으로 돌아오도록 한다. 예 “말씀하신 바에 의하면
복통이 심해서 혹시 심각한 질환이신지 걱정되어서 오신거군요. 증상의 호전을 위해서 수액과 주사를 처방하겠습니다. 전해질 이상과 간수치가 증가했는지 확인해야 합니다. 혈액 검사 결과가
좋지 않으면 복부 CT등의 검사가 필요할 수 있습니다. 검사는 1시간에서 2시간이 소요되며 결과가 나오면 제가 알려드리겠습니다.”
서비스 업계의 룰
중의 하나는 기다리는 고객 앞에서 놀고 있는 모습을 보여주지 말라는 것이다. 그렇다고 출근해서 인사도
없이 일만 하는 것이 이상적이지는 않다. 현명한 관리자라면 응급센터 공간 설계에 있어 내원 환자와 동반인에게서
보이지 않는 위치에 직원 들이 충분히 재충전 할 수 있는 장소를 마련하는데 투자를 아끼지 않을 것이다.
통상 응급센터에 내원한 환자는
자신의 증상의
호전
검사실 검사
등의 결과
협진을 요청한
스페셜리스트의 진찰
등을 기다리게 된다. 사람 마다 어느 정도의 시간을 기다리다가 병원
직원에게 나 언제까지 기다리면 되느냐를 묻는지는 차이가 있다. 의사는 컴퓨터 앞의 의자에 앉아서 환자는
침대에 누워서 서로 기다리는 일에 대부분의 시간을 소모하게 되는 것이다. 나도 기다리고 너도 기다릴
뿐. 이렇게 또 하루를 보내는 것은 바람직하지 않다. 너무
피곤해서 앉아서 쉬어야만 하는 경우가 아니라면 재실 환자 전체를 한번씩 다시 면담하는 시간을 가지는 것이 좋다.
즉 새로운 환자가 오지 않을 때는 재실환자의 회진을 도는 것이다. 업무가 아주 익숙한 경우라면
최소한의 일을 하고 자신만의 시간을 보내는 것도 가능하다. 그러나 배우고 공부하겠다는 일념으로 열악한
처우를 감수하고 있는 경우에는 이야기가 다르다. 자신이 빠트린 것은 없는지 더 공부하볼 것은 없는지
의무기록상 더 추가할 것은 없는지, 특히 환자 교육 귀가 후 계획 검사 결과 등을 기록하고 익힐 수
있는 소중한 시간이기 때문이다.
전문과나 입원/수술을 담당한 의사를 호출한 경우,가급적 다른 의사를 기다리는 중이다 라고 설명하지 않는 것이 좋다.그러한
떠넘기기는 의사-환자 관계에서 완전한 단절을 선언하는 결과가 되기 때문이다.환자와 보호자는 당연히 지금까지 진료를 맡은 의사에게서 모든 관심을 끊고, ‘그
의사 선생님 언제 오시느냐?’ 하고 기다릴 것이기 때문이다.
이력을 쌓아갈 뿐, 본디 아무런 책임을 지지 않은 진료보조인력은 흔히
‘콜했는데 기다리는 중이다.’와 같이 말하기 좋아하므로 주의하여야
한다. 환자의 주소, 진단적 가설을 설명하고 시행한 검사와
그 결과를 요약하고 향후 치료에 대한 의견을 제시한다. 설령 그러한 의견이 확실치 않고 정확치 않더라도
추후 변경될 수 있음을 이야기 하고, 아직 결과가 나오지 않은 몇 가지 종류의 검사결과를 기다리는 중이라고
이야기하는 것이 좋다. 설령 검사 없이 단순 봉합을 기다리는 중이더라도.병실 환자 수술이 길어진다고 양해를 구하는 것이 좋다.항상 ‘불편하거나 이야기할 것이 있으면 응급실에 계신 동안에는 저에게 이야기 하십시오’
라고 말하는 습관을 들여라.
아는 사람의 지인이라면 반갑겠지만,자신도 모르는 병원 직원 누군가의
지인이라고 소개 받는 경우가 있다.인사 끝에 ‘그런데 00 과는 어떤 관계가 되십니까?’라는 인사말을 붙여 주는 것이 적절한
정도의 관심이 될 수 있다.
야간 당직 근무시 생활 조절
꼭 빠지지 않고 등장하는
조언이 야간 근무에 따른 야식과 운동 부족으로 체중 증가가 있다는 내용이다. 어쩔 수 없는 부분이지만
야식은 우유와 샐러드를 사다가 먹고, 아르긴산 정제 같은 포만감 증대를 위한 약을 한병 산다. (상표명 뷰라인) 낮에 자기 전에 사우나와 운동은 보다 건전해 보이고 Stilnox 같이 용량에 대한 내성이 있는 약은 조금 위험해 보인다. 게다가
환각도 있을 수 있어 바람직하지 않다. 야간 근무에 따른 수면장애가 꼭 문제되는 경우에는 trazodone
멜라토닌(써카딘) 1.5mg 정도 야근 끝나기전 새벽 6시 쯤에 먹는 것이 시차 적응에 좋다.(써카딘은 너무 비싸고, gnc.com 등에서 저렴하게 일반통관으로 직구할 수 있다.)
졸피뎀류는 용량에 내성과 환각이 있을 수
있다.
녹색보다는 네이비 색상의 수술복과 모자가 환자에게 신뢰감을 준다. 길게
늘어진 머리카락은 청결에 부정적인 인식을 줄 수 있다. 환자나 보호자가 노년층에 속하는 경우, 반짝거리는 장신구에 부정적인 인식이 있을 수 있다. 통상 드레스
코드는 수술복이나 그 변형이 많다. 몸이 아픈 사람 만이 아니라 동료 의사 역시 드레스에 대한 이해할
수 없는 이념을 가진 경우가 있다.
특히 넥타이를 선호하는 노년 의사와 일하게 되는 경우가 그것이다. 속칭
‘정장’이라는 것은 근거도 역사도 없다. 입은 모양으로 추정해보면 유럽 왕실의 결혼 복장이다. 정작 해당국가
병원에 가보면 교차 감염 때문에 드레스 타이는 ‘야만인 취급’을
받는다. 저자의 드레스 코드에도 입을 놀리는 수준의 노년 의사와 문답은 공부가 되지 않는다. 아마도 천황 일가의 외출복에 감명 받은 것으로 생각되지만, 사랑하기에도
부족한 시간이 아닌가. 경과 관찰 하도록 하자.
약품정보찾기
특히 약물 중독의 경우 약품 정보 찾기가 중요합니다.환자 약을 받은
후, 병력을 확인한다.
제품식별을 클릭한다. 약품에 써 있는 글자 제형 모양 등을 기준으로
찾으면 된다.아무 것도 없다고 했을 때는 글자만을 기준으로 찾아본다.모두
찾으면
상표명/성분명/ 약 종류
및 용량 / 환자가 어떻게 복용했는지
환자 체중/ 노출된 시간onset
/ 내원 전 vomiting / 마지막 식사 시간
경과기록지에 정리
농약 이나 기타 지시가 있는 경우는 의국내 중독학 서적등(임상독성학/군자)을 참고해서 해당 약물
page를 copy 해서 차트에 끼워 두거나 약품 정보를 프린트해서 차트에 넣어둔다
CT permission
Contrast dye 에
관해 설명한다. 급성 반응에는 두드러기, 안면과 후두의 부종, 기관지 연축, 저혈압(빈맥
동반), 저혈압(서맥 동반),
고혈압, seizure, 폐부종 등이 있을 수 있다. 젖산혈증의
보고가 있으므로 DM 환자에서는 metrofomin 여부를
체크한다. 요오드 유발 갑상샘과다증(iodine-provoked
hyperthyroidism)이 있으므로 갑상선 질환을 문진하여야 하고, 필요시 thyrostatic drug을 고려할 수 있다. 마찬가지로 조영제에
의한 급성세뇨관괴사, 급성 녹내장, urinary retension 때문에
신기능과 안과적, 전립선 비대 병력을 확인하여야 한다.
환자에게는 이렇게 설명하면 된다.
“CT 검사가 필요합니다. 검사의
필요성 및 검사 결과는 주치의 00 선생님이 설명해 주실 겁니다. 지금
설명을 드리는 이유는 CT 촬영시 조영제
주사를 맞아야 하기 때문에 그 부작용에 대한 설명입니다. CT 에서 혈관과 조직은 비슷하게 보이게 되는데
조영제 를 주사하면 혈관이 뼈처럼 분명하게 보여서 진단에 도움이 됩니다. 다만 드문 경우에 조영제 로 인해
알러지 반응이 일어날 수 있습니다. 검사 도중에 가슴이 화끈거리거나 몸에 두드러기가 나거나 할 수 있습니다. 이러한 반응은 매우 드물지만 먼저 설명해 드리지 않으면 놀라 실 수 있어서 병원 규칙이 동의서를 받고 있으며
조영제에 대하여 설명을 들으셨다는 의미로 서명해 주시면 됩니다. 동의서는 표준적인 양식입니다.”
“CT 에 대하여 수납 문제는 수납창구에서 결과에 대한 설명은 영상의학과
전문의가 판독 후 외래에서 들으시는 것이 전문적입니다. CT 시행시 컴퓨터로 영상을 처리하기 때문에 1-2시간까지 결과가 소요되는 경우가 있으며 판독을 위해서는 다음날 아침까지도 시간이 소요되는 경우도 있을 수는
있습니다. 가능하면 1-2 시간 이내에 결과를 알려드릴 겁니다.”
6 hr NPO 를 요구하는 병원이 있는데 이유는 급성 심혈관 허탈시
흡인을 막기 위해서이다. 관례적으로 creatinine 결과가
나올 때 까지 CT 시행을 hold 하는 병원들이 있다. 부작용은 드물다기 보다 없다. (그러나 의사/병원에 따라 알러지 가능성을 높게 두는 경우도 있다. CT 시행과
연관되었다는 사망 증례는 대부분 기도 확보를 소홀히 하거나 선행하는 병태 생리와 손상의 악화에 기인한 것으로 단일 인자로써 조영제를 사용한 CT 가 조영 증강을 동반하지 않은 CT 보다 motality /mobidity를 증가시킨다는 연구나 증거는 없다. 아낙필락시스를
예측할 수는 없으나, risk를 상회하는 진단적 benefit 가
분명히 있는 상황이므로 이는 불확실성-자율성의 영역에 속하지 않는다.
Contrast dye 에 대한 skin test를 하는 병원부터 dye에 대해서는 inform consent 를 받지 않는 병원까지
다양한 스펙트럼이 존재하나, 응급센터에서 contrast dye permission
은 비용/효율적 가치가 없을뿐더러 구매 결정 안내 권유로 전용되고 있다. 일명 ‘폐지와 환경’은 본 항목의 기술이 잘못되었다고 착각. 본서를 압수, 폐기하였는데 이는 오만과 편견을 겸비하였음을 자인하는
것에 불과하다. 유감을 표한다. 그 무엇으로도 패악 행동이
정당화 될 수 없겠으나 최소한의 근거가 될 의학 문헌을 제시할 것을 요구한다.) 편집 원칙상 레퍼런스를 적지 않지만 책을 수거 폐기하는 무례한 짓을 하는 자가 있어 특별히 기술한다. 참고 문헌 :
1.
Taenzer V, Kliniche Anwendung niederosmolarer Rontgen-kontrastmittel,
Rontgenpraxis 37 (1984) 357-361
2.
Katayama H, adverse reaction to ionic and nonionic contrast media, radiology
175 (1990) 621-628
3.
Palmer FJ, the RACR survey of intravenous contrast media reactions – final
report, Australas Radiol 32 (1988) 426-428
사망진단서, 시체검안서작성
(사체x, 시체검안서 가
맞는 표현이다) 현행 의료법 18 조가 아직 개정되고 있지
않다. 따라서 응급실에서는 모든 경우에 시체 검안서를 작성하게 되고
1. 자신이 진료하고 있던 환자의 사망(CPR 포함)
2. 진료하였던 환자가 48이내의
사망(퇴원환자 포함)
위의 2경우에만 사망진단서를 작성하게된다.
통상 범죄 기록, 보험금 분쟁과 관련하여 사망진단서 작성이 문제가
된다. 발병일시를 알수 없는 경우에도 미상이라고 하거나 증상이 시작된 시간으로 기록하고 비워두지 않는다.
DOA 환자의 경우 CPCR을
시행하였다면, 심폐소생술을 끝내고 사망을 선언한 시간이 사망시간이 되고 사망장소는 병원이 된다.
DOA 환자의 경우 CPCR을
시행하지 않았다면, 사망 장소는 '발견 장소'에서 00병원으로 이송 도중 사망이 되고 병원 도착 시간이 사망시간이
된다.
통상 DOA로 잘못 알고 있는, 구급대에
의해 심정지가 확인되었다면 사망장소는 '발견 장소'이고 사망
시간은 현장 도착시간이 된다. 이 경우 의료지도를 통해 사망을 선언하게 되고 응급실로 후송되지는 않지만
후송되는 경우도 있다.
사망장소가 명확하지 않으면 (에서 발견, 119 구조대에 의함) 이라고 기록하고 사망 시간의 경우에도 (00에 의해 발견된 시간)이라고 기록한다.(잘못 알고 있는 원무과직원, 장례식장 직원에게 휘둘리지 않도록 한다.)
사망원인의 -의 원인 -의
원인 같은 건 가볍게 무시하고 사인은 (가)에 기록한다. 아직 의료법 개정이 되지 않았다면 단일 1개 사망원인 기록하는 양식일
것이다. 중요한 한가지 원인 위암, 심근경색증, 뇌출혈, 교통사고 등이 사인이다.
예전 주관식 시험지 답안 쓰던 습관이 남아 있어서 굳이 인과관계를 설정하려고 하는데 사망진단서에
progression 을 적는 습관은 명백히 잘못된 것이다. 구체적인 해부학적 이상과 병태생리적
과정을 고려하고 싶은 마음은 알겠으나, 부검도 시행하지 않고
autopsy imaging 없이 굳이 증거 능력도 없는 가설을 진단서에 적는 것은 결국 무지의 소치다. 교통사고 가 명백한 사망의 원인인데도 굳이 비장파열 -> 출혈성
쇼크 -> 범발성응고증 이런식의 '오답'을 잘못 알고 있는 의사가 많다. 이와 같은 사인은 ‘진단서작성지침:의사협회’에서
지양하도록 권고하고 있으며 실제로 응급실에서 내린 사망진단서가 부검보고서와 일치하는 경우도 드믈다. 사망을
초래한 "중요한 한가지 원인" 을 단일
사인으로 적는다. (미국식으로 개정되면 또 모르지만) 추후
모든 사인을 나열하는 식으로 개정되면 그렇게 적을 수 있다.
사망의 증상 자체인 폐혈증, 심정지,
호흡정지,DIC 등은 증상이거나 모든 사망의 결과로 나타나는 소견이므로 사인으로 적지 않는다. 노쇠, 노환 또한 적지 않으며 미상으로 적는다. 여러 장기의 손상이 있다면, 1 뇌 2 심장 3 폐의 순서로 판단하여 기록한다.
임상의사가 증거능력 있는 법의학 소견을 제공하는 것은 불가능에 가깝다. 미상으로
하고 경찰공무원에게 판단하게 하는 것이 타당하다.특히 65세
미만 의 경우 범죄의 용의가 있는지 고려하여야 한다.확실하지 않은 경우(위암, 폐암 등의 말기 상태를 제외)
사인은 미상으로 하는 것이 옳다. (흔히 장례식장 문제와 보험 문제로 압력이 들어오는데
고려하지 않는다.)
검안시 머리 목 가슴에 외상의 흔적, 목에 줄로 졸린 흔적(string marking) 각결막의 반상출혈, 몸/손발의 피부 색, 등에 생긴 시반,
무릎 팔꿈치의 강직 여부는 chart에 기록하는 습관을 들인다.
전원병원찾기
진료와 전원에 대한 의사 결정을 상급 의사가 하고 전원 병원 의사와의 대화는 수련의가 하는 시스템이 있을 수
있다. 흔히 ‘notify를 인턴이 하는’ 병원에서 그렇게 되기도 한다. 진료의뢰서를 적어야 하는 경우는 의뢰사유를 present illness 기준으로 적으며 target는 어느과에서
어떤 치료(수술, 항생제
IV, 입원)를 필요로 하는지 적고 “병실관계로
전원의뢰 드리오니 고진선처 바랍니다. 감사합니다.” 로 마무리하는
것이 양식이다.
1339 나 119의 전원조정센터에
의뢰하는 경우와 전원 병원에 직접 전화해서 찾을 수 있다. (한동안
1339 응급의료정보센터가 운영되었으나 관련 부서 예산 다툼 후 폐지와 개편을 반복하고 있다. 정부
관계자의 설명은 공부가 되지 않고, 짐작하건대 정부 관계자 생각으로는 http:// portal.nemc.or.kr/ 에서 수용 정보를 확인 후 의사가 self 로 이용하면 된다는 것으로 추정된다.)병원 마다 질환 별로
전원 보내는 곳이 정해져 있는 경우가 많다. 종이 등에 정리되어 있지 않다면, 전임자나 보조인력에게 먼저 묻는 것이 빠를 때가 많다.
전원문의받기
흔한 진료의뢰센터 조차 없어서 타병원 전원 문의를 일차로 걸러야 하는 경우도 있다. 통상 전원 받아야 할 임상과를 결정하고 해당과 당직에게 contact 하여
결과를 듣고 문의 병원에 알려주는 형식이다. 전화를 받을 때는 다음과 같은 사항을 memo 한다.
1. 다시
연락할 연락 번호
2. 환자
나이, 성별, 현재력과 과거력(어느 병원 다녔는지) 이외에도 타과
contact 하는 경우에 준해서 자세히 물어본다.
3. 환자가
본원 구환일 경우 주민등록 번호 앞자리를 물어서 등록번호를 본원 OCS 에서 조회한다.
4. 전원
문의하는 사람이 누구인지 간접적으로 파악 (보호자/간호사/의사 어느과 몇 년차 인지?)
5. 전원
보내는 병원에서 받은 치료
6. 본원으로
전원 보내는 이유
7. 전원
가능 여부는 입원 담당 주치의에게 확인하여야 하며 지금 당장 결정할 수 없음을 꼭 확인.
8. 수술 / 입원 / 중환자실치료 등이 필요한지 확인
CPCR 시가장흔히저지르는실수
흉부 압박 시작의 지연
심정지 상황의 늦은 인지
당황하는 모습을 보이기
목소리 높히기,
소생술기를 부적절하게 하거나 부주의하게 한다며,
시술이 제대로 되지 않거나 기구 준비가 적절치 않거나
투여하는 약제가 뜻대로 되지 않아서 목소리가 높아지기(가족 앞에서)
ambu bagging 이 충분히 가능한 상황에서 무리해서 기관 삽관을
시도
첫 시도시 실패로 기도 삽관을 어렵게 함
근이완제 없는 진정 효과만을 가진 약을 사용, 근이완제나 진정제의
저용량 투여
초기 심전도, 간격 심전도 의 분석 및 출력의 미 확보
심정지의 가역적인 원인 탐색의 부족
PEA 상태를 ROSC로
오인지, 심폐소생술의 부적절한 중지
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