2-003-임상적 의사결정(clinical decision-marking)

2-003-임상적 의사결정(clinical decision-marking)
**Centent(목차) **
패턴인식과 흔히 말하는 “놓쳤다”는 실수를 피하기
 검사 결과 이상의 해석
 간기능 검사 (liver function test)의 해석
LFT profile 의종류
 LFT 의 제한점
 LFT 상승의 해석(간세포 손상)
 LFT 상승의 해석(담즙 정체)
 Abnormal of Serologic study

임상적 의사결정(clinical decision-marking)

의사의 진단은 결국 진단적인 추론에 의해서 시작된다. 임상에서 가장 중요한 것은 무엇일까? ‘처방전 자판기’라는 자조적인 표현에서 보이 듯이 (환자는) 의사에게 처방을 받으러 간다고 생각되는 경향이 있다. 그러나 분명한 것은 (비록 신문기자나 심평원 직원들은 단순히 (환자가) 처방전을 들고 간다고 착각하더라도) 처방전을 “repeat”해서 줄 것인지 아니면 (검사를 진행하거나) 상급 병원으로 의뢰할 것인지 의사가 결정했다는 점이다. 그리고 이점이 그 자리에 의사가 있는 이유이다. 가장 중요한 임상행위는 의사결정이다. 즉 수기나 처방이 아니라 임상의학 흐름의 모든 면에 대한 판단이 의사의 일이다.

의학적 진단에 이르는 방법은 분명하지는 않다. 경험 있는 의사라고 할지라도 진단을 위해 사용했던 방법이나 과정을 누구에게나 재현 가능하도록 일반화 하지 못하는 경우가 많다. 화자에 따라 ‘Art’ 혹은 경험(연륜) 이라는 모호한 용어를 사용하기도 한다.

진단 과정을 (1) 패턴 (2) 추론 2가지의 형태로 구별할 수 있다. 패턴은 직관적(intuition)이며 기억된 연상으로부터 빠르고 노력을 덜 들이면서 판단을 내려줄 수 있다. 추론(heuristics)은 이보다 느리고 단계적인 특징을 보인다.

패턴인식 과 흔히 말하는 “놓쳤다”는 실수를 피하기

패턴으로 인식되는 대표적인 예는 사람의 얼굴, 자동차의 모델 등이 즉각적으로 인지되는 것을 들 수 있다. 이러한 판단을 내리는 데는 특별한 특징을 말할 수 없다. 숙련된 임상의는 이따금 환자를 아주 짧은 시간 면담한 후에 곧바로 진단에 도달하는 경우가 많다. 저장된 진단 패턴의 레퍼토리가 없는 의사는 진단에 도달하기 위해 좀더 많은 자료 수집과 노력을 기울여야 한다.

Hemoptysis 를 주소로 내원 한 3개지 패턴을 예시로 들어보면

46/M , recent URI + previous healty non-smoker à 기관지염, CXR로 study close

46/M , 100Pack/Yr productive cough(morning), chronic à R/O lung Ca, cytology chest CT

46/M , 개발도상국 심첨부에서 부드러운 확장기 잡음 à 류마치스성 승모판협착, Echo

흔히 ‘놓쳤다’ 라고 말하는 실수는 조기 폐쇄(premature closure)이며, 패턴 인식에만 의존할 경우 발생할 수 있다. 이미 올바른 진단을 알고 있다는 결론 하에 초기에 선택된 패턴의 부적합성을 보여주는 데이터를 의도적으로 무시하기 때문이다. 흔히 말하는 ‘보고 싶은 것만 보았다’에 해당한다. 기관지염으로 오인된 심근후벽경색은 드라마에 워낙 많이 나와서, 오히려 발견적 편향을 걱정해야 하지만, 실제로 ‘무언가에 홀린 듯’ 중요한 진단을 떠올리지 못해서 아차 하는 경우는 드물지 않다. 많은 이러한 ‘실수’의 예에서

1.     의사는 병력 청취를 하기 전 ‘감’ 으로 환자의 진단을 결정했다.

2.     모든 가능성을 고려하는 병력을 얻거나 신체검진을 생략하였다.

3.     간단한 문진이나 조건판단문으로 처방하는 ‘과신’을 했다.

4.     특정한 하나의 증상에 집중하여 진단에 도달하였고, 다른 증상을 의도적으로 무시하였다

5.     다른 진단에 도달할 수 있는 병력 청취와 검사를 고려하지 않았다.

라는 특징을 보인다. 임상의학의 모든 부분과 마찬가지로 응급실 영역에서 흔희 말하는 “오진” 혹은 “놓쳤다”, “잃었다” 라는 위험을 피하는 것이 중요하다. 그러기 위해서는 의식적으로 패턴 인식이만 의존하는지를 스스로 검토해야 하며, disposition을 결정하기 전에 항상 추론의 과정을 거쳐서 다른 진단을 배제하여야 한다. 응급의학과 의사에게 있어서 연륜과 경험이란 다른 말로 조기 폐쇄(premature closure)로 인한 실수의 쓴 경험이 누적일 수 있음을 유념해야 한다.

검사 결과 이상의 해석

의학 교육의 목적을 임상의사의 양성이라고 할 때, 임상적 능력이란 “환자의 과거력을 조사하고 신체검사를 수행하며 검사결과를 조직화하여 진단에 도달하고 치료계획을 결정 하는 것”이다. 즉 의사의 일이란 다른 말로 표현하면 적절한 진단검사를 사용하고 결과를 종합하여 임상평가를 하는 것이다. 구체적으로 표현하면 적절한 검사 항목을 선택하는 것과 그 결과를 해석하는 것이다.

응급실에서의 결론은 귀가/ 입원이라는 disposition 이다. 때로 귀가는 외래통한 경과 관찰이라는 것으로 입원은 notify 라는 외피를 뒤집어 쓸 수 있지만 의사결정 면에서 To Be or Not to be 라는 점은 다르지 않다.

진단적 검사의 목적은 환자의 진단과 예후에 대해 불확실성을 줄이고 임상가들이 치료방침을 정하는 데 도움을 주는 것이다. 검사의 결과는 음성 혹은 양성, 정상보다 증가 라는 결과로 나타난다.

간기능 검사 (liver function test)의 해석

LFT profile 의종류

간기능 검사는 AST, ALT 만이 아니며 alkaline phosphatase(AlkP), total bilirubin(TB), direct bilirubin(DB), albumin, prothrombin time 가 기본적인 profile 에 포함된다. 또한 Gamma-glutamyl transpeptidase(gGT)는 AlkP의 증가가 간질환에 의한 것인지 감별하는데 도움이 된다.

간염혈청검사와 자가면역지표들은 간염의 원인을 확인하는데 필수적이나 응급실에서의 유용성이 제한적이다. 또한 시간을 두는 추적검사 또한 응급실에서 가능한 옵션이 아니다. 그러나 적절한 치료를 위해 추적검사가 필요하다는 점은 설명이 필요하다.

LFT 의 제한점

실제 검사실에서 측정하는 수치는 간기능을 평가하는 것이 아니고 간세포 손상이나 담즙 배출의 장애를 검출하는 검사이다.

혈중 암모니아 수치는 뇌병증(hepatic encephalopathy)을 진단하기 위해 이용되는 경향이 있다. 항상 이야기 되는 점이지만, 혈중 암모니아 증가는 급성 뇌병증의 존재 여부나 중증도와의 상관 관계가 매우 약하다. 의식 변화가 있는 환자에서 잠재 간질환을 확인하는데 가끔 도움이 될 뿐이다. 특히 간기능과 혈중 암모니아 수치는 상관 관계가 약하다. 간기능이 정상이더라도 문맥고혈압이 있거나 간주변으로 문맥혈류단락이 있는 경우에 암모니아가 증가할 수 있다.

검사 수치 보다는 발병양상과 증상이 도움이 되며, 나이, 성별, 노출력, 위험행동이 중요하다.

일반적인 증상 : 피로감, 허약, 오심, 식욕부진, 권태감(malaise)

특이적인 증상 : 황달, 진한 소변, 회색변, 소양증, 복통, 더부룩한 소화불량감

피로감 : 간질환에 의한 피로는 활동이나 운동을 한 다음에 나타나며, 충분한 휴식을 취한 아침에는 드물기 때문에 오후 피로와 아침 피로가 분명히 다른 특징을 보인다.

LFT 상승의 해석(간세포 손상)

간세포손상형 : 바이러스, 알코올에 의한 간손상 à 염증 괴사

담즙정체형(폐쇄성) : 담석, 종양에 의한 담도폐쇄, 원발담관간경화, 약물유발간질환의 일부

혼합형 : 담즙정체형의 바이러스간염, 대부분의 약물유발 간질환

간에는 수천 가지의 효소가 존재하며, 일부는 혈청에도 낮은 농도로 존재한다. 혈청 내 특정 효소 활성의 증가는 손상된 간세포로부터 혈청으로 유입 속도가 증가된 것으로 이해되고 있다. 이중 아미노전달효소(aminotransferase)는 간세포 손상의 예민한 지표로서 사용되고 있다. 아스파르테이트아미노전달효소(aspartate, AST)나 알라닌아미노전달효소(alanine, ALT)의 상승은 급성 간세포성 질환을 의미한다. AST는 간, 심근, 골격근, 신장, 뇌, 췌장, 폐, 백혈구, 적혈구 순으로 농도가 점차 낮아진다. ALT는 좀더 간에 특이적이다. 가장 흔하게 사용되는 검사임에도 정상 AST/ALT 상한의 참조 표준은 없다. 검사실 상한 수치는 40U/L 정도이며, 건강 검진이나 무증상에서 경도의 ALT 상승은 지방간으로 생각하여 study를 종료하는 경우가 가장 흔하다.

300 U/L 이하의 AST/ALT 상승은 비특이적인 모든 간질환에서 있을 수 있다.

1000 U/L 이상의 ALT 증가는 광범위한 간세포 괴사를 의미하며 1. 바이러스간염 2. 허혈성 간손상(저관류나 심부전) 3. 독성 간손상 의 가능성이 있다.

대부분의 급성 간세포질환과 간경변증 진행시 AST:ALT 는 1:1 or over

만성 바이러스 간염과 비알코올지방간에서 AST:ALT 는 1 or over : 1

알코올 간질환 에서는 AST:ALT 는 2~3 : 1, AST가 300U/L 넘는 경우가 드물고 ALT는 정상인 경우가 많다.(혈청 ALT 가 낮은 것은 알코올로 인하여 pyridoxal phospahte가 결핍되기 때문이다)

LFT 상승의 해석(담즙 정체)

“폐쇄황달에서 AST/ALT는 높지 않다” 라고 암기하지만 응급실에서는 항상 반대 결과를 보게 된다. 담석이 총담관으로 빠져나오면서 발생하는 담도 폐쇄의 급성기에는 아미노전달효소가 1,000 – 2,000 까지 높게 상승한다. 그러나 예외적인 경우이고 시간이 지나면 급속도로 감소하는 경과를 보인다.

담즙 정체시 증가하는 효소는 AlkP, gGT 그리고 5' Nucleotidase (5'NTD) 이다. 해부학적 분포에 따른 특이성을 보면 AlkP와 5’NTD는 담세관을 이루는 간세포막에 주로 분포하며, AlkP는 간, 뼈, 태반, 장에서 동종효소(isoenzyme)로 혈청에 존재한다. gGT는 담관 상피 세포에도 있지만 간세포의 세포질세망(endoplasmic reticulum)에도 널리 분포해 있어 담즙정체에 대한 특이성이 낮다.

AlkP가 증가한 경우 간외의 원인을 동종효소 분획을 이용하거나 gGT를 측정하여 간이 원인인지를 확인하는 것이 일반적이다. AlkP는 60세 이상에서는 정상 상한이 1.5 정도로 높다. 정상 상한의 3배까지의 상승은 대부분의 간질환에서 보일 수 있는 비특이적인 소견이다. 정상 상한의 4배 이상의 상승은 담즙정체성 간질환, 암이나 아밀로이드증과 같은 침윤성 질환, 골대사 증가 질환 등이 있을 수 있다. 황달이나 아미노전달효소의 상승 없이 AlkP 의 간 유래 분획만 상승한 경우, 초기 담즙정체, 종양이나 육아종의 침윤, 호지킨병, 당뇨병, 갑상선기능항진증, 울혈성심부전, 아밀로이드증, 염증성장질환 등이 원인이 될 수 있다. 간내 및 간외 담즙 정체에서 AlkP상승은 차이가 나지 않아 감별에 도움이 되지는 않는다.

Serologic study

보통 ‘routine lab’ 등으로 부르는 묶음 검사를 시작하게 된다. OCS를 사용하므로 (주관식 시험 대신에 객관식 답안을 고르는 기분으로) 쉽게 검사지시를 할 수 있다. 병원 마다 다르기는 하지만 CBC chemistry profile UA chest PA 기본 검사에 coagulation profile이 기본 검사를 구성한다 op. 예정이거나 외과계 입원이 예상되는 경우 transfusion study와 viral marker가 추가된다. 그밖에 OS에서 RA, 간담도계에서 bilirubin, 순환기계에서 lipid profile 등을 추가하는 식으로 routine lab이 구성된다.

응급센터에서는 검사를 나가는 기준을 넓게 잡는 것이 좋다. Fever, fatigue, general myalgia 등의 증상에 CBC, LFT를 확인 할 필요가 있다. 또한 dyspnea를 호소하는 경우 D-dimer, BNP, FDP, fibrinogen 등을 추가할 필요가 있다. Mental change나 high blood sugar의 경우 serum osmolality 를 추가한다. Mental change, undefined nausea, poor oral intake, poor hygiene 의 경우 acidosis를 측정할 필요가 있다. 반드시 artery를 천자하는 것보다는 처음 채혈시 정맥혈가스검사 venous blood gas analysis를 routine check하는 것이 좋다. (인턴잡이 아니라서 그렇겠지)  Troponin 은 남용되는 경향이 있으나 배꼽 이상 부위의 통증, 45세 이상, bed ridden, chest trauma 에서 routine 으로 나가는 경향이 있다. Stool, gastric juice, sputum 에서 RBC를 check 할 수 있으며, 상세미상 액체의 중독된 경우 UA를 내보내면 pH를 check 할 수 있다.

Chemistry 검사의 경우 원심 분리 시간인 5분이 주된 소요 시간이며 나머지는 검사자가 수기로 하는 작업이다. 따라서 결과를 매번 몸으로 독촉하는 상황이 벌어질 수 있다. 미생물 동정을 위한 배양은 물론 결과가 나오기 까지 많은 시간이 걸린다. 병원에 따라 Tb PCR이나 gram stain 결과가 즉시 나오기도 한다. 결과가 늦게 나오는 검사의 시행 시는 F/U의 계획을 먼저 세우는 것이 필요하다.

결론적으로 예상되는 환자의 질병과 경과에 따라 필요한 검사를 한번에 모두 시행하는 것이 필요하다. 그러나 현재 소속된 기관마다 routine lab이 있거나 채혈한 검체를 임시 보관하는 경우도 있고, 입원 여부에 따라 검사가 달라지기도 하니 이점을 먼저 파악하는 것이 필요하다.

입원이 예상되는 경우는 chest PA를 같이 처방하거나, 설수 없는 경우, 상태가 Unstable하여 검사실에 보낼 수 없는 경우에는 portable로 처방한다. 통상 기립이 가능한 경우는 chest PA 와 함께 Lt lat view를 추가하고 기립이 불가능한 경우는 chest AP(sitting), abdomen Rt decubitus 를 지시한다.

영상 검사에서 예측하지 못했던 진단적 단서를 얻는 경우가 많다. Chest PA, neck soft tissue, brain-chest-abdomen CT는 ‘의사로서 표준적으로 주의를 기울일 의무’라고 해석되는 경우가 많으므로 시행하지 않는 경우에는 항상 설명과 charting 하는 습관을 들이는 것이 좋다.

수기처방일 경우 흔한 예는,

CBCcD PT&APTT

E` TCO2 BUN Cr AST ALT T-bil T-prot Alb Glc

UAcM gram S&Cx,urine, u-hCG

1. ESR CRP blood Cx

2. amylase lipase LD S-osm iCa++ Mg++

3. D-bil rGT ALP HAVIgM HBsAg/Ab antiHCVAb

4. myoglobin cTnI CK-MB CK NT-proBNP / POCT

sputum : Gram S&Cx AFB S&Cx cytology

ANEMIA : reticulocyte, PBS, serum iron, ferritin, TIBC, vit.B12, folate

        LD, serum haptoglobin, d/Icomb test, stool occult blood, DRE/L-tube irri.

        Plasma Hb, D-bil, hemosiderin,urine, Hb,urine

CSF 1,chemistry,immune 2,microbiology 3,cell count

Lactate : meinigitis, CK/LDH traumatic, IgG VDRL

Latex agg/ELISA : bacteria, viral, fungal, Tbc, amebic, crypto

Tap:   CC/DC glc prot/alb ADA/LD GramS&Cx AFBS&Cx

-serum, glc ADA/LD prot/alb amylase/lipase CEA

Thora: Tbc-PCR cytology/CEA T-chol T-bil pH lactate amylase RF/ANA

Para:  amylase lipase ALP T-chol lactate BUN/Cr ammonia T-Bil cytology(100cc이상)

        CEA/CA-125

Synovial: CC/DC glc prot/alb ADA/LD crystal exam GramS&Cx AFBS&Cx/Tb-PCR

        RF ANA C4 C3

검사결과이상의의의

Glucose       : DM Hyperthoroid Pancreatic diz

ALP : liver MI Hemolysis muscle diz

ALT : Liver viral hepatitis, toxic necrosis, alcohol

r-GTP          : obstructive liver diz, alcohol

BUN/Cr       : BUN-protein, RBC, fever, steroid Cr-muscle, liver diz, seizure, Rhabdomyolysis, volume expansion

Uric acid : gout, purine 대사 이상, leukemia, lipid, obesity(생산증가) 신실질장애, 납중독, liver/kidney diz

TC   : DM nephrosis pancreatitis lipid

Amylase : pancreatitis, mumps, hyperthyroidism,  – mor

TCO2          : (증가) m. alkalosis, ileus, vomiting (감소) m. acidosis, DM, nephritis, DI, Diarrhea

Fibrinogen : (감소) DIC, Liver diz, 혈전증치료 (증가) preg, inf, post-Op, estrogen

Myoglobin : 골격근질환, 갑상선, aMI 1-3hr, 1-3day, 7-10 day

CK-MB : 골격근질환, aMI 3-6hr, 68hr, 24-36hr

Tn   : aMI 3-6hr, 12-24hr, 5-7day

LDH           : aMI 8-12hr, 2-3day, 7 day , heart, liver, kidney, leukemia, 악성빈혈, myocarditis, CHF, hepatic congestion, megaloblastic anemia, toxic, hepatitis, jaundice, liver, anoxia, tubular necrosis, pyelonephritis, pulmonary embolism, muscular dystrophy

CKA : acute rhabdomyolysis, crush injury, CVA, DM, hypoT

UA

      SG:(증가) vomiting, diarrhea, CHF, proteinuria, DM, post-contrast (감소) fever, chill,

      PH :(8) UTI, vomit, antiacid (5) DM gout, nephritis, fasting, dehydration

      Glc: DM hyperT, pregnancy, IICP, steroid

      Protein : UTI CHF nephritis, DI, hemolytic diz, fatigue

      Bil : Liver DI post-transfusion

      Ketone : DKA, fatty food, Low CHO, 흡수장애, DI, fasting, vomiting, diarrhea

      Blood : UTI, tumor, stone, prostatis, hemolysis, CHF

      Nitrate : UTI, urethritis, aSx. Bacteriuria

      Dysmorphism < 10%, >80

Albumin :

감소: 합성장애(영양,혼수,간질환) 소실(복수, 신부전, 간부전)

증가: 탈수

Haptoglobin: 증가(stress,infection,necrosis,steroid)

      감소(hemolysis,수혈반응, 간질환)

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