2-004-01. medication : Decision-making General part

2-004-01. medication :  Decision-making General part

**Centent(목차) **
analgesics
Routine cocktail medication (discharge/IV)
URI – medication trilogy
AGE – medication trilogy

Decision-making General part

          “:”기호는  intervention, treatment 을 의미

          “-“기호는 assessment 을 의미

         

l  medication

analgesics

pain killer 의 약물의 효과로써

해열 + 진통 vs 진통+소염 vs 진통 + 진정(tranquilizer)

으로 구분할 수 있고 pain 역시 근골격계 통증 / 안면-편두통성 통증 / 복부 내장기관의 통증 / 협심증형 흉통 으로 구별해서 접근 할필요가 있다.

Routine cocktail medication (discharge/IV)

통상 감기약, 장염약 등은 묶음으로 cocktail 처방해서 한가지 약을 주는 경우가 많고 장염의 경우 설사 유무에 따라 지사제를 추가하는 경우가 많다. 병원에 따라서 해당 묶음 약을 주는 것이 간호 업무를 줄이는 경우가 있을 수 있다. 무조건 cocktail 처방을 하기 보다 진단에 따라 처방을 구별할 필요가 있다.

URI – medication trilogy

URI medication : 묶음 처방을 하더라도 아래 3가지 SET는 만드는 것이 좋다.

tonsilitis/rhinorrhea, allergic/bronchitis

gastroenteritis medication 제산제와 진경제를 구별하여 SET를 만들고 통증시는 진단을 우선

antiacid / Motility / colicky

소아에서 볼 수 있는 삼출성 중이염이나 농양을 동반한 편도염의 경우 항생제가 주된 치료가 된다. 세균에 의한 폐렴이거나 세균성 폐렴을 배제할 수 없는 경우, 그밖에 전신적인 감염에서 적절한 항생제가 투여되어야 한다. 그 외의 경우에서는 세균 감염의 근거 기반으로 처방할 필요가 있다.

발열 인후통을 중심으로 하는 편도선염의 경우 (실제 rapid strepto test 는 사용되지 않는다.), 판막질환 등에서는 항생제를 고려하여야한다. 통증은 발열, 염증으로 인한 것이므로 충분한 소염작용이 있는 약을 처방하여야 한다. 발적이나 exudate 가 동반된 편도를 육안으로 확인하는 경우 serology나 image를 하지 않는 경향이 있다. 그러나 uvula 가 deviation 된 경우(peritonsilar abscess), odynophagia(삼킬 때 통증, 후두개염)로 물을 못 삼키는 경우는 주의하여야 한다.

알러지 비염과 감염성 비염은 구별되지 않는다 2주 이상 농성 비루가 발열과 동반되지 않는 경우 항생제는 필요하지 않다. (또한 항 히스타민 처방을 위해서는 비염 관련 상병을 넣지 않으면 보험 청구상 문제가 될 수 있다.) rhinorrhea 가 주된 증상일 경우 이차적으로 기침이 있을 수 있다. 불필요하게 진해제를 처방하지 않는 것이 좋다. 발열이 있을 경우에도 소염작용이 없는 진통제를 우선 고려할 수 있다.

또다른 상기도 감염의 유형은 productive cough 가 주 증상인 기관지염이다. 인후염이나 비염은 경증, 5일 이내, 위험인자 부재일 경우 이학적 검사로 study를 종료하는 경우가 있으나 기관지염의 경우 image 가 필요할 수 있다. 기관지염이라고 생각된다면 항생제는 불필요하다. 통상적인 시럽형태의 진해제의 효과는 불투명하다. 수분섭취를 권장하고 기침이 심할 경우 codein을 고려할 수 있다.

AGE – medication trilogy

병력 상 위궤양이나 십이지장 궤양 혹은 위식도 역류가 주된 증상 일 경우 bismuth- suspension 형태의 제산제를 우선 줄 수 있다. 쓰라린 양상의 통증이 아니더라도 milk 나 meal 직후 오히려 통증이 호전되는 경우, 자고 일어난 아침에 증상이 있는 것이 궤양성 통증의 양상이다. duration 과 무관하게 peptic  ulcer를 배제할 수 없는 경우 내시경의사의 진료를 권유할 필요가 있다. H2 blocker, PPI의 경우 보험청구의 조건을 고려하여야 한다. 궤양성 통증이라고 생각하는 경우 주사와 경구약에서 cocktail 로 처방되는 진경제 등은 도움이 되지 않으며 anti-acid를 제외하고 경구로 섭취하는 약이라면 일단 hold하여야 한다. diclofenac 이나 ketoprofen 과 같은 NSAID 역시 궤양을 오히려 악화시킬 수 있다.

구토, 특히 지속적인 설사는 motility disorder 를 의미한다. food 혹은 infectious meterial 이 위장관의 opoid-like chemoreceptor를 자극하는 것이 병태 생리이다. 통상 NPO, SW, SD 의 step - diet가 첫번째 치료가 된다. metoclopromide 가 가장 흔히 사용되어서 많은 부작용이 보고 되어 있으므로 따라서 역설적으로 안전한 약이다.  심평원 DUR에 자주 체크 된다고 해서 다른 약제를 1차적으로 쓰는 것은 바람직하지 않다. 모든 motility drug은 잠재적으로 중추신경계와 심전도계에 영향이 있을 수 있다. absrobents 계열인 smeta 등이 안전하다고 생각되어 설사할 경우 1차적으로 처방하는 경향이 있다. antisecretory drug으로 써 Aluminum-bismuth 역시 같은 효과를 가진다. 설사를 조절해야 할 경우 부작용으로써 변비를 일으킬 수 있는 모든 약을 사용할 수 있다. loperamide 와 같은 antimotility drug는 감염성 설사에는 적합하지 않다. 전해질 이상과 탈수가 없는 경증의 설사에는 필요하지 않을 수 있다.

구토, 설사를 동반한 복통에서 제산제나 진통제의 효과는 불투명하다. opioid 가 가장 효과적인 약일 수 있으나 수련병원에서 처방할 수 없는 경우가 있다.

산통 (colicky)이 주된 경우를 생각해 보자. 복통에 있어서 통증 조절을 우선해야 하는 경우가 있다. 물론 진단 계획을 우선시 하여야 한다. 근골격계 통증이 아닌 경우, 복통에 있어서 tramadol 의 적응증은 불확실 하다. 대부분은 NSAID를 사용하면 fever 를 masking 한다고 생각하여 사용되는 경우가 많다. 그러나 vomitting 등의 GI problem 이 많고 tranquilizer effect 가 있어서 환자에게 "증상이 호전되었느냐"고 문진할 예정인 경우, 진단 계획에는 적절하지 않다. 대부분의 교과서에서 opioid 등의 충분한 진통제의 사용이 진단을 방해하지 않는다고 되어 있으나 실제로 수련병원에서는 다른 의사와 상의하고 사용하여야 한다. 30mg/kg 의 acetamiphen , 10mg ketoprofen, 2mg morphine 을 사용할 수 있으며, anti-acid 나 motility drug 을 투여하고 통증의 호전을 기다리는 것은 바람직하지 않다.

Correspondence to er@ermap.info This page is mirroring for http://ERmap.info
P(카카오플러스친구) @ermapinfo      https://www.facebook.com/ERmap.info/

Decision-making; 진료지침; 응급의학, 응급의학과, 응급실, 응급센터, 가이드라인, ER Clinical Practice Guidelines, emergency medicine, emergency medicine department, Emergency room, emergency medical center