3-010-01 Procedure, other
외상시 X-ray 검사
지시
정면, 측면의 X-ray 검사를
기본으로 해서 해부학적 구조에 따라 사면이나 굴곡에 대한 검사가 추가 되며(tunnel, motice,
axial, lordotic) age 가 소아, accessory bone이 있거나 복잡한
관절 부위는 both 로 검사한다.
Maxillary : add + zygomatic arch
Clavicle : add + cephalic tilt(lordotic
view)
Elbow, wrist : add + oblique(int&ext
rotation)
wrist : scaphoid fx 의심시 billiard view
Shoulder : add + Axillary (trauma 시)
Ankle : add + mortice
Foot : add +oblique, ankle AP
Calcaneus : add + addaxial
L-spine : +both Oblique, pelvis AP
hip : lat, axial view
(Hip fx 의심시는 pelvis
AP hip lat L-spine AP, lat)
(경부골절 시 hip axial
view)
- Both : child(14세 이하), clavicle, elbow, wrist, hip, knee, ankle
reduction 전후로 X-ray
시행, 이물 확인을 위해서는 3방향에서 X-ray
손목, 고관절 부위는 골절선이 잘 보이지 않는다. 손목의 압통이 있거나 하지 길이의 단축이 있는 경우에는 가급적 MIP(Maximum
intensity projection) 가능한 CT를 시행하거나 아니면 다음날 골절 진단을
받아도 환자(특히 환아의 엄마의 시엄마)가 놀라지(?) 않도록 splint를 대고
"내일 X-ray를 꼭 다시 찍어야 한다"설명한다.
부목고정
골절시 골절 부위 bone의 근/원위부로
1관절 이상 넘어서 imobilization
통상 CAST & SPLINT는 수상부위를 고정하기 위해서
시행되며, 교정이나 구축 예방을 위해서(예 고관절 정복 후)도 시행할 수 있다.
항상 합병증 인 혈액순환장애, 신경손상, 감염, 조직괴사. 석고붕대
후(오심, 구토, 복부팽만, 복통)을 고려하여야 한다. cotton
roll을 감거나 아니면 splint안쪽으로 대주는 것이 좋으며, splint 모서리에 피부가 반복적으로 닿거나 마찰되어 염증이나 궤양이 생기지 않도록 주의하여야 한다.
finger 등 특수한 부위를 제외하면 대부분 anatomical neural position 으로 고정되도록 부목을 댄다.
youtube등에 휼륭한 동영상이 많으니 꼭 미리 보도록한다.
Cast 종류
1. 상지의 석고붕대(upper
extremity cast)
-압박받기 쉬운 부분은 요골, 척골, 주두 및 측와부위이며 욕창의 발생에 주의한다.
(1) 정상지 석고붕대(long
arm cast)
-손에서 상완부까지 감는 석고붕대로 주관절의 손상이나 상완골의 골절, 전박골의 골절, 손목 인대의 손상,
수근골의 경미한 골절시 쓰인다.
(2) 단상시 석고붕대(short
arm cast)
-손바닥에서 팔꿈치까지 감는 석고붕대로 손의 뼈와 요골하부의 골절이나
손목골절을 치료할 때 쓰인다.
2. 하지의 석고붕대(lower
extremity cast)
-압박받기 쉬운 부분은 내측외과와 발뒷꿈치이며 욕창의 발생에 주의한다
-하지 석고붕대 적용시 비골신경(peroneal
nerve)에 압박을 많이 받으면 수족(foot drop)의 원 인이 된다.
(1) 장하지 석고붕대(long
leg cast)
-발끝에서 대퇴부까지 감는 석고붕대로 경골 및 비골의 골절, 무릎 관절이나 대퇴하부의 골 절, 슬관절 수술 후에 사용한다.
(2) 단하지 석고붕대(short
leg cast)
-발끝에서 무릎 아래까지 감는 석고붕대로 발목이나 발의 골절, 근육이식 후에 사용한다. 관 절을 자유롭게 움직이며 체중부하가 필요한
경우에는 보행용 뒤축(walking heal)을 달아준다.
3. Spica cast
-둔부나 어깨부위, 엄지손가락에
적용한다. 몸체나 사지의 주요부분을 함께고정하기 위해 사용한 다.
(1) 견관절 석고붕대(shoulder
spica cast)
-상완골이나 어깨관절의 골절, 주관절
손상, 어깨관절의 탈구 치료시 사용한다. 장상지 석고 붕대와
체간 석고붕대를 연결하여 견관절 고정한다.
(2) 고관절 석고붕대(hip
spica cast)
-유두선 아래에서 손상 받은 쪽 하지의 전체 길이를 석고 붕대로 감는다. 선천성 고관절 탈 구나 고관절 및 슬관절의 수술 후 사용한다.
(3) 엄지 석지 석고붕대(thumb
spica cast)
-수근골의 골절, 손바닥의
뼈골절, 인대와 관절손상시 사용한다.
(4)Sugar tong
-손등의 MCP joing~팔꿈치~ 손바닥의 주름
ECG procedure
기본적인 setting 은 25mm/s 10mV 이다. 간혹 가다 잘못 맞춰져 있으면 곤란하다.
판독이 출력되는 analysis mode로 1 page 출력한다. 내과 환자나 부정맥이 의심되는 경우, 나이가 많은 경우 등에서는 24sec 이상 연속된 lead 로 출력한다. 대개 S
wave 가 잘 보이는 lead 를 고르는데 manual
mode에서 limb lead 2page chest lead 1page 출력하면 충분하다.
ST elevation 을 봐야 하는 경우는 기저선이 흔들리지 않게 찍는 것이 중요한데 요령은 생리식염수를 묻힌
거즈로 lead를 잘 문질러 닦은다. 환자 피부에 바를 때는
차갑다는 것을 먼저 설명한다.
Urinary Catheter Insertion (foley tube)
드물게 tube가 안에서 꺽여 있는 등 방광 내에 위치 하지 않았는데
풍선을 부풀려서 요도 손상을 주는 사고가 발생할 수 있다. 특히
urine 나오는 것을 확인하지 않고 tube를 끝까지 넣은 다음 부조건 부풀리는 경우
이러한 실수를 범할 수 있다. 중요한 포인트 는 반드시 클램핑을 풀어서 urine 이 나오는 것을 확인하고 inflation 하는 것이며
부풀릴때도 저항이 커지면 즉시 중지하여야 한다.
Difficulty urethra
foley tube 넣으실때 잘 안들어가는 경우가 종종 있습니다. BPH... 라기 보다는 gonococcal urethritis sequel
가 많고 느낌은 통상 튜브 끝이 membranous urethra 에 걸립니다. 제일 먼저 기억하셔야 할 점 은 일단 걸리는 느낌이 있는 경우
1. 절대 팽창 시키면 안되고.
2. 튜브를 끝까지 넣었다고 해서 팽창시키면 안됩니다.
3. 반드시 소변이 나오는 것을 확인하고 풍선을 부풀려야 합니다.
통상 더 굵은 직경으로 넣거나 (18Fr à 20Fr), 이네마 실린지에 젤을 채워서 슈팅합니다.
잘 안들어가는 경우는 genitalia를 당기고 아래로 내리는 position 과 함께 손을 나누어서 오염되지 않은 손과 오염된 손을 구분하고 오염된 손으로 전립선 마사지를
하는 방법이 가장 무난합니다.
즉 폴리 튜브가 걸려 있는 상태에서 perineal body를 촉지하게
되면 튜브 끝이 만저집니다. 물론 genitalia를 당겨
주면서 방향을 inferior 쪽으로 내려 주면서 (보통
이렇게 만 해도 잘 들어갑니다.)
이때 손가락 끝으로
전립선을 만져서 튜브 끝이 신체의 cephalic 방향을 향하게 직접 조작하는
방법이 가장 안전합니다.
membranous urethra 는 의인성 손상이 일어나기 쉬운
부위니까 꼭 절대 유념해주시고, 어떤 조치를 하던간에 시술 후 혈뇨 배뇨통이 있을 수 있음은 알고 있어야
합니다.
술기
동영상 링크
동맥혈 천자시는 allen test 를 확인하고 손목을 최대한 꺽을
수 있도록 손등 아래에 식염수 백이나 시트를 말은 롤을 받친다. 피부를 주사기 방향으로 항상 당기고
바늘이 흔들리지 않도록 단단히 고정하며 전진한다. 영 자신이 없을 경우에는 미리 리도카인으로 마취하는
것도 좋다.
그 밖의 수기는 술기 atalas 책을 볼 수 있으나, youtube에서 술기명 으로 검색하면 일러스트가 동반된 수준 높은 동영상을 볼 수 있다.
기관 삽관 Endotracheal Intubation
어깨 탈구 Modified Steel's Maneuver
견관절 전방 탈구
통상 팔걸이를 처방하게 되는데, 팔걸이로 고정하는 것은 어깨를 내회전
시켜서 치료에 방해가 된다는 보고가 많다. 20도 정도로 외회전 된 팔걸이 보조구를 처방하거나 고정부목으로
만들어 줄 수 있다.
턱
탈구 Repositioning
Dislocated Temporomandibular Joints
첫번째로 시도하는
방법은 구강내에 양손 엄지 손가락을 넣고 밑으로 내리며 뒤로 미는 정복술이다. 이론상 뒤로 밀어내는
방법이지만 사실은 아래에서 위로 회전이 필요하다. 이를 위해서는 처음에 오히려 당겨야 한다. 자세 또한 앞에서 정복에 실패하면 의자에 앉히고 뒤에서 시도할수 있다. 마찬가지로
양쪽 엄지 손가락이 환자의 하악 어금니에 위치하고 하악각을 엄지 제외 네 손가락으로 지긋이 움켜 쥔다. 밑으로
쭈욱 밀면서 환자 얼굴앞 턱밑으로 핸드볼 공 정도의 공이 있다 그 공의 밑면을 따라서 쭉욱 밀면서 돌려 올린다.
침대에 60도로 눕혀서 시도할 수도 있다. 다양한
요령(?)이 존재한다. 장갑을 한번 세척해서 파우더 냄새를
없앤다던가. 거즈를 이빨위에 대서 송곳니에 찔리지 않게 한다던가.
가능한 입을 적게 벌리는 것이 중요한데 턱을 크게 벌리면 저작근의 이완이 어렵기 때문이다. 대부분 정복에 실패하는 이유는 너무 급하게 서둘러서 충분한 이완이 오기전에 그만 두기 때문이다.천천히 지긋하게 이완이 충분하면 결국 스스로 제자리를 찾아 들어간다고 생각한다.
근육이 적거나 습관성 탈구의 경우에는 구강 안에 엄지를 넣지 않고 어금니를 툭툭 쳐주면서 아래 뒤로 저작근을 마사지하여 긴장을 풀어
줄 수 있다.
Skeletal traction https://www.youtube.com/watch?v=JS2S4lbteDw
Short leg splint https://www.youtube.com/watch?v=xkX-ctBQsyg
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