**Centent(목차) **
Epistaxis
Dizziness c Nystagmus
BPPV
vestibular neuronitis
외상성이출혈 (Ear bleeding))
Hearing loss
Foreign body in ENT
Otitis
Common cold c pharyngeal injection
Epistaxis
V/S을 확인한다.
언제, 무슨일 하다가(기침, 코풀기) 어느정도 양이, 지금도
목뒤로 넘어가는 느낌이 있는 지
출혈성 기저질환이 있는지를 확인한다. 또한 aspirin, warfarin 등의 medication 여부를 확인한다.
출혈이 멈춘 상태에는 대부분 관찰하다 재출혈이 없으면 귀가조치하지만, 후방
비출혈의 경우 환자가 shock에 빠질 수도 있음으로 비출혈을 너무 쉽게 보아 넘겨서는 안된다.
주의 : 이비인후과적 수술(편도
절제등) 후 발생한 출혈은 동맥 출혈로 극히 주의해야 한다.
BP check 후 높다면 먼저 혈압을 조절하여야 한다.금기가 아니라면 B-bloker 를 사용, adalat 5mg SL 후 15 min 후 re check blind packing 시는 20 min obs.후
PND(목 뒤로 피가 넘어가는지)확인하는 치료도 있으나 가급적
피하는 것이 좋다. Headlamp를 착용 후 nasal specula
를 넣고 가능한 위로 올린다. Blood clot를 제거하고 물론 흡인기와 epinephrine/lidocaine 등 ENT unit이 준비되면
더 좋지만 보통 키셀바흐에서 출혈점을 확인 할 수 있다.출혈점이 확인되면 packing 후 f/u, 출혈점을 확인 할 수 없거나 old age인 경우는 specialist 가 시술하거나 상급병원
전원이 필요하다.본원에서 tonsillectomy 후 bleeding 은 call
Dizziness c Nystagmus
이비인후과 영역의 말초성 현훈과 신경과 영역의 중추성 현훈을 구분하는 것은 매우 어려운일이다. 또한 두 영역에 속하지 않는 비특이적 어지러움증 환자까지 수련의가 응급실 초진과정에서 가장 어려워하는 부분이다. 일단 환자의 증상과 P/EX, N/EX을 통해 진단적 가설을 결정하는
수 밖에 없다. 환자가 말초성에
합당한 증상(안구진탕 등)을 보인다거나, 호소 증상이 말초성이 의심되면 macperan, diazepam을
고려할 수 있다. 물론 신경학적 증상이 동반되었거나, 혈관질환에
대한 위험인자가 있다면 MRI 와 신경과 의뢰를 plan에
넣어야 한다.
BPPV
양성 돌발성 체위변환성현훈(길기도 하다 병명이) 진단의 핵심은 “처음에 심한 어지러움을 느끼던 순간을 기억합니까? 그 순간에 무엇을 하고 있었습니까?” 라는 질문에 있다. 잠자리에서 몸을 돌리거나 의자에서 일어나거나 뒤로 고개를 돌리는 등의 두위변환 행동 그 순간 10초 가량의 심한 회전성 어지러움이 생기며 이후 1시간 가까히 붕
뜬 듯한 어지러움이 있다. 보통 안정시 증상이 좋아지나 두위변환 행동이 반복되면 회전성 어지러움이 반복된다. 환자는 어지러움과 두위변환이 연관이 있음을 알고 있기도 하고 모를 수도 있어 연대기적 병력 청취를 반복해야
한다. Duration 문진시 심한 회전이 몇초 이후로 붕 뜬듯 하지만 돌지는 않는 어지러움이 몇시간
이렇게 구분하여 물어야 한다.
다른 cocchear diz 에서도 두위 변환에 따라 어지러움이 심해지기
때문에 Dix-Hallpike두위변환검사에서 안진을 직접 확인하고 반대 방향의 안진까지 확인해야 확진
할 수 있다. 이때는 epley 로 치료를 종결하거나 아니면 cbll infartion에 준해서 plan을 세운다.
Roll over test
환측의 귀가 아래일 때 안진 의 강도가
강하며 고개를 반대로 돌리면 안진 의 방향이 변한다
Nylen Barany test
Geotropic 방향으로 수직성과 회전성 안진이 같이 나타나고(beats upward-counter
clockwise rotatory nystagmus) 앉은 자세로 복귀시켰을 때 안진 의
방향이 변한다.
Calory test
Uni/bilateral canal palsy c/w spontaneous
nystagmus, failure of fixation suppression
Canal palsy
=((LW+LC)-(RW+RC))/((LW+LC)+(RW+RC))
vestibular neuronitis
Past pointing test/Head thrust test :
corrective saccade
환자의 얼굴을 잡고 검사자의 코를 주시하게 한 후 빠르게 15도 정도
고개를 돌린다. 회전하는 동안 검사자의 코를 계속 주시하여 고개의 회전시 나타나는 교정성 단속운동의
유무를 확인한다.
일측 전정계가 손상되면 건측 자발 전위가 상대적으로 강해지고 병측 측반고리관의 기능이 저하되어 병측으로 신체가
전도되고 안진의 방향은 정상인쪽을 향한다. 건측 주시시 안진이
강해지며 병측 주시시 약해진다. (1’2’3’ degree horizontal nystagmus c
direction-fixed, alexander rule)
외상성이출혈 (Ear bleeding))
이출혈이 있다면 우선 청력을 간단히 확인하고 이경을 통해 고막을 확인한다. 외상성 천공을 확인 못할 수 있다. 출혈이 있다고해서 외이도를 packing 하지는 않는다. 이비인후과 의뢰를 하면 대부분의 경우 temporal bone MDCT를 시행하도록 하는 경우가 많다.Traumatic
BPPV 로 현훈을 호소하는 경우가 있을 수 있다.통상 mastoid
air cell의 fluid 가 동반되며 NS에서
치료하게 된다.
Hearing loss
hearing
loss 일때 응급실을 찾는 가장 흔한 질환이 돌발성 난청이며 초기 고용량스테로이드 요법이 중요하므로 입원이 필요하다. 입원가능하지 않으면 전원을 권고한다. 동반된 신경학적 이상을 검사하고 NR 입원하여 MRI를 권유할 수 도 있다. 내과 lab,temporal CT시행후 ENT에 입원하여 steroid therapy를 고려한다.
Foreign body in ENT
Ear canal의 cotton
ball은 끝을 구부린 16G needle 를
needle holder로 잡고 제거한다.귀 내 벌레는 반드시 알코올 솜을 가늘게 말아
넣거나 글리세린을 부어서 벌레를 죽이고 제거를 시도한다.작은 벌레들은 조그만 구멍 안에서의 다툼에 대단히
능하다.벌레가 살아있는 상태로는 절대 기구를 귀 안에 넣지 않도록 한다.불빛을 비추어서 나오는 것을 유도하는 방법도 있다.또한 자석을 사용하거나
에폭시 수지 접착제를 이용하는 방법이 필요할 수 있다.(응급실에 없다.)
또한 귀 내 이물이 위치가 고막쪽으로 1/3 이상 고정되어 있으면
clinic에서의 제거는 거의 불가능하다.(성인의 경우에도
induction 이 필요하다)시도 전에 실패 가능성이 높고
입원하여 수술할 수 있음을 고지하여야 한다.
비강내 이물 제거시 전후로 비출혈 발생 가능성을 미리 고지한다.통상
구부러진 클립을 needle holder롤 잡고 제거하되 아래에서 이물 아래로 고리를 넣어야 한다.이물이 중비갑개 아래로 들어갈 수 있다.콩,나무 등의 물질은 시간이 지나면 더 커지는 점을 알고 있어야 한다.
이물 제거 전후로 이명,비출혈, 객혈
이물이 더 안으로 들어간 것 같다.귀의 통증이 심해졌다는 complaint
가 있을 수 있음을 인지하고 시술한다.소아 코의 이물의 경우 같은 쪽이나 다른 쪽에 추가로
이물이 있을 수 있다. X-ray 및 F/U 설명
목의 생선 가시는 보통 para tonsil 부위에 있는 경우가 대부분이며
혀를 당기게 되면 보고 제거가 가능하다.직시 상에서 볼 수 없는 경우
direct 70 angle laryngo를 사용할 수 있다. 목을 sniff position, 혀를 환자가 당기게 한 후 “이~” 소리를 내도록 해서 설구개를 올리게 한다. Laryngo의 초점을
미리 맞추어 두고 antifog를 미리 도포해둘 수 있다. Gag
reflex가 심하면 xylocaine spray를 도포할 수 있으나 fish bone을 확인하기 전에는 도포해서는 안된다. (환자가 이물감이
사라져 편안해 하는지를 확인 할 수 없고 식도내 이물을 인지할 수 없다.) Bayonet Forceps은
날카로워 연구개의 손상을 입히기 쉽다.초심자라면 끝이 부드러운
long kelly를 사용한다.(없다. Thora kit를
열어버리는 것도 가능) 하는 것이 쉽습니다. Larygo 끝이
혀 뒷부분에 닿지 않게 살짝 띄우는 것이 요령이며 미리 500cc 생수병 안에 넣은 스테플러 침을 제거하는
연습을 해둔다.
vallecula fossa의 아주 깊은 곳의 fish bone 이나 vallecular 의 soft substance는 clinic 에서 거의 제거가 불가능하다.(induction 이 필요하다는 것은 수술방에서 제거한다는 의미가 된다.) failure
에 대비한 plan(전원, specialist call,
OR)을 미리 설명하고 시술한다.
vallecula fossa까지 모두 관찰하였으나 fish bone은 없고 이물감이 지속되는 경우 식도내 이물 제거를 위해 GIM에
응급내시경을 의뢰한다.
성인 한명에 대해서는 초심자가 시도할 수 있지만 소아는 환자가 3명이고 3명 모두 만족시키기는 초심자에게 어렵다는 점을 주지한다.
Otitis
è 소아 환자는 PED 부분을 참고
대부분의 경우 cerumen 이 있어 고막을 관찰 할 수 없는 경우가
대부분이다.의무기록에는 not seen D/T cerumen 이라
기록하고 Toraren IM anti, pain killer 를 경구약으로 처방한다.외래에서 글리세린을 넣고 한참 기다렸다가 귀지를 제거하고 고막을 검사할 수 있고 특히 삼출성 중이염의 경우에는
치료기간이 길어지거나 수술(tubing)할 수 있다는 것을 설명한다.
Common cold c pharyngeal injection
주의 : Epiglotitis 의 경우 기도가 막히면 대단히 위험할
수 있다. Odynophagia 있는 환자에서 voice change가
있거나 물을 삼킬 수 없는 경우 반드시 고려해 보도록 한다.모든 sore
throat 환자에서 uvula deviation 을 반드시 확인하고 만일 한쪽으로 치우친다면 peritonsilar abscess 를 보기 위해 X-ray ->
neck E CT를 시행
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